I trattamenti delle lesioni traumatiche della caviglia

Ultimo aggiornamento il 29 Gennaio 2024
lesioni traumatiche caviglia

I vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale

del Prof. Attilio Santucci, Specialista in Ortopedia e Traumatologia presso la Casa di Cura Villa Stuart, Centro Medico di Eccellenza FIFA & FIMS

Le lesioni traumatiche della caviglia sono frequenti e interessano trasversalmente tutta la popolazione. Possono originare
da traumi ad elevata energia, come incidenti stradali o traumi sportivi e, in tal caso, riguardano principalmente pazienti
giovani. Possono derivare anche da traumi a modesta-bassa energia, come distorsioni causate da movimenti quotidiani o
incidenti domestici e, in tal caso, coinvolgono principalmente persone anziane.

Il trattamento ortopedico nei pazienti in cui non si verificano né fratture né lussazioni, quindi nel caso di distorsioni, è di tipo
conservativo. Il protocollo viene definito RICE: Rest (riposo), Ice (ghiaccio), Compression (compressione) ed Elevation (elevazione). Questo, associato a un’adeguata immobilizzazione dell’articolazione per un congruo periodo di tempo che varia
a seconda della gravità e delle caratteristiche del paziente (età, professione, stile di vita, comorbilità), costituisce la cura più
adeguata. Tuttavia, esistono delle lesioni il cui trattamento conservativo non sufficiente. Si tratta delle fratture scomposte dei malleoli(mediale, peroneale e terzo malleolo) o del pilone tibiale e le lesioni legamentose complesse (della sindesmosi, dei legamenti laterali o peroneali e dei legamenti mediali) o anche le fratture composte o riducibili (dei malleoli o del pilone tibiale)
in cui non è conveniente una cura conservativa. Per questo tipo di lesioni si rende necessario il trattamento chirurgico.

Lo scopo principale della cura chirurgica delle fratture della caviglia è di ripristinare l’anatomia articolare e di stabilizzare
la/le frattura/e stessa/e, in modo da consentire la mobilizzazione precoce della caviglia già durante il periodo di consolidazione delle fratture e non dopo, come avviene con la cura conservativa. In tal modo, si può recuperare o mantenere l’articolarità e il trofismo della cartilagine articolare, che potrebbero invece essere compromesse da un lungo periodo di immobilizzazione. Nella caviglia si verifica un costante coinvolgimento traumatico delle parti molli in quanto, in questa regione anatomica, le ossa, le articolazioni, i tendini, i vasi sanguigni e linfatici ed i nervi non hanno nessuna “protezione” da parte dei muscoli, ma sono rivestiti soltanto dalla cute e da un sottile strato di tessuto adiposo sottocutaneo.

Questa condizione rende la caviglia particolarmente suscettibile alle complicanze, sia superficiali o cutanee sia profonde o ossee. Le complicanze cutanee sono, nei traumi ad alta energia, le flittene, espressione della sofferenza cutanea e, in caso di intervento chirurgico convenzionale, la deiscenza della ferita chirurgica, la necrosi, l’infezione. Le complicanze profonde o ossee sono il ritardo di consolidazione, la pseudoartrosi, le viziose consolidazioni, le infezioni ossee e possono penalizzare pesantemente il risultato finale della cura.*

Proprio per queste fratture la tecnica mini-invasiva attraverso accessi puntiformi o cicatrici al massimo di 1-2 cm, l’impiego
di strumentario adatto a questo scopo e di mezzi di osteosintesi il meno invasivi possibile offre importanti vantaggi rispetto
alla tecnica chirurgica tradizionale del “cielo aperto”
, il cui inevitabile trauma, finalizzato a riparare le lesioni, si somma al
trauma iniziale causa delle lesioni. I principali vantaggi della tecnica mini-invasiva sono:

  • biologici, quali la riduzione del trauma sulle parti molli;
  • il mantenimento dell’integrità vascolare dei frammenti di frattura;
  • il mantenimento dell’ematoma di frattura fondamentale alla
  • consolidazione della frattura.

Ciò si traduce in una riduzione del periodo della malattia includendo in questo termine sia la consolidazione della frattura che la durata del trattamento riabilitativo (che può essere iniziato già durante la consolidazione della frattura) – ed in una minore incidenza delle conseguenze dei lunghi periodi di immobilizzazione, previsti dalla cura conservativa e delle complicanze (superficiali e/o profonde, in particolare la rigidità articolare) legate al maggior trauma della cura chirurgica tradizionale.

Presso la Casa di Cura Villa Stuart Sports Clinics siamo talmente convinti della validità di questo approccio che utilizziamo
solo questa tecnica nelle fratture e/o nelle fratture-lussazioni della caviglia e in:

  • fratture articolari o peri-articolari con o senza estensione diafisaria;
  • fratture esposte (esposizione di 1° grado);
  • fratture scomposte del pilone tibiale con sufficiente copertura cutanea.

Non risulta possibile, invece, utilizzare tale approccio in caso di danno delle parti molli, fratture esposte, notevole contusione cutanea, marcata osteoporosi, marcata comminuzione dei frammenti ossei. Nella sua attuazione bisogna attenersi ad una precisa metodologia e strategia di cura che inizia per ogni paziente:

  • prima della sala operatoria con una precoce immobilizzazione rigida della lesione nella migliore riduzione possibile;
  • in sala operatoria con la strategia anestesiologica più adatta al singolo paziente, con la preparazione dell’arto da trattare e con l’intervento, secondo le modalità già esposte.


Nella riduzione e stabilizzazione delle fratture della caviglia rispettiamo la seguente cronologia terapeutica: dapprima il perone, quindi il terzo malleolo, il malleolo mediale ed infine, se presenti, la riparazione delle lesioni legamentose o il trattamento delle altre fratture del piede. La riduzione anatomica e stabile delle componenti scheletriche e il ripristino della congruenza articolare che ci proponiamo nelle fratture delle articolazioni, sono condizioni necessarie per la prevenzione dell’artrosi e della rigidità, ma non sufficienti. Infatti, bisogna tenere presente la gravità iniziale del danno articolare, la compliance del paziente durante le varie fasi del trattamento e soprattutto durante la fase riabilitativa. A proposito di quest’ultima, riteniamo che essa sia parte integrante e fondamentale del trattamento chirurgico: infatti la cura di queste lesioni non si conclude in sala operatoria, ma prosegue nel controllo del decorso post-operatorio, nei ripetuti controlli ambulatoriali e nel trattamento fisiochinesi-terapico e riabilitativo modulato sulla tipologia dell’intervento e personalizzato in funzione delle caratteristiche e delle esigenze del paziente.

*L’interessamento delle parti molli è correntemente valutato secondo la classificazione di Tscerne-Oestern (1983) che prevede 3 gradi di gravità crescente, e di Gustilo-Anserson (1986) che prevede anch’essa 3 gradi ulteriormente distinguibili in a e b. Nella valutazione della compromissione delle parti molli bisogna tenere in considerazione sia la risposta al trauma da parte dei tessuti molli stessi (nel senso della rapida evoluzione delle lesioni per cui bisogna fare delle valutazioni in tempi ravvicinati) sia le flittene (che sono indice di separazione dermo-epidermica che, se chiare, indicano l’interessamento superficiale dei tessuti ma, se ematiche, sono indice di una estensione in profondità del danno tissutale).

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