Sindrome femoro-rotulea: come si manifesta e come trattarla

Ultimo aggiornamento il 24 Gennaio 2022
Dolore al ginocchio-Sindrome femoro-rotulea

La Sindrome femoro-rotulea – o più semplicemente PFPS, dall’inglese Patello-Femoral Pain Syndrome – è una condizione molto diffusa, tra le più comuni tra quelle che affliggono gli arti inferiori. Si caratterizza per l’insorgenza di un dolore localizzato nella parte anteriore del ginocchio, che si intensifica durante la flessione della gamba o in caso di incremento del carico sulla rotula, ma in assenza di alterazioni anatomiche. I fattori di rischio sono molti e, a volte, insospettabili.

Cos’è la Sindrome femoro-rotulea?

Generalità della PFPS

Moltissimi studi e diverse pubblicazioni scientifiche hanno messo in evidenza come nella PFPS siano implicate svariate cause e non sia determinata da un trauma diretto. Non solo: lo sviluppo della Sindrome femoro-rotulea è di natura multifattoriale ed è una delle più comuni cause di dolore articolare negli adolescenti e giovani adulti (<60 anni).

Può manifestarsi per un uso massivo dell’articolazione del ginocchio condizione nota come over-use: questo coinvolgimento eccessivo del distretto anatomico è dovuto, a sua volta, a un impiego intenso o prolungato, detto over-load, dell’articolazione. L’over-load si può associare ad un alterato scorrimento della rotula sulla troclea femorale, che risulta dallo sbilanciamento delle forze dinamiche che coinvolgono femore e patella (maltracking rotuleo) e questi due elementi, insieme, concorrono all’insorgenza della Sindrome femoro-rotulea.

La PFPS, quindi, non è dovuta a lesioni condrali (che interessano solo la cartilagine) o lesioni osteocondrali (che interessano sia la cartilagine sia l’osso sottostante) e si manifesta in assenza di cambiamenti strutturali significativi. Non solo: essendo l’over-load uno dei fattori di rischio alla base della Sindrome femoro-rotulea, anche il tipo e l’intensità dello sport praticato possono comportare un aumento della frequenza e gravità del dolore e sono elementi indispensabili da valutare durante il colloquio medico-paziente per porre una corretta diagnosi di esclusione.

Ma vediamo più nel dettaglio le caratteristiche salienti della PFPS.

Sintomi della Sindrome femoro-rotulea

Uno dei sintomi principali della Sindrome femoro-rotulea è il dolore nella parte anteriore del ginocchio e nella zona circostante, che tende a farsi più intenso quando il ginocchio si flette, soprattutto nei momenti in cui vengono svolte attività che comportano un incremento del carico articolare, come quando si sollevano dei pesi o si salgono o scendono le scale [1].

Altri sintomi, comuni e meno comuni, di PFPS sono:

  • Crepitio (rumore nel momento in cui viene mobilizzato il ginocchio). Bisogna ricordare che il crepitio potrebbe essere anche un sintomo legato ad alterazioni delle altre strutture che fanno parte del Complesso articolare del Ginocchio come in caso di lacrime meniscali (lesioni meniscali) [2];
  • Disturbi funzionali (condizioni di malessere che non dipendono né da danni organici né da disturbi psicosomatici). Si tratta, nell’ambito dell’ortopedia, di particolari alterazioni e disfunzioni del movimento che si manifestano in presenza di una condizione anatomica normale [2].
  • Rigidità del ginocchio, con conseguente difficoltà a fletterlo, soprattutto quando rimane piegato a lungo [3].
  • Cedimento del ginocchio. Nonostante si tratti di un sintomo meno comune, il cedimento del ginocchio viene comunque riscontrato in alcuni pazienti affetti da Sindrome femoro-rotulea e deriva da debolezza e dolore dei muscoli quadricipiti e non da una instabilità intrinseca dell’articolazione patello-femorale [3].

In circa il 50% dei pazienti con diagnosi di Sindrome femoro-rotulea, se non trattata nel modo opportuno, la sintomatologia tende a perdurare nel tempo protraendosi anche fino a venti anni. I dolori e i sintomi associati a questa condizione rendono più complessa la partecipazione ad attività quotidiane, pratica sportiva o prestazioni professionali e riducono i livelli di attività fisica svolta aumentando il rischio per lo sviluppo di ulteriori patologie croniche.

Per questo motivo è essenziale richiedere una visita mirata e intervenire in modo specifico: dalla Sindrome femoro-rotulea si può guarire: intervenire ai primi stadi della PFPS e affrontare tempestivamente il problema potrà anche evitare una cronicizzazione della patologia, prevenendo casi di osteoartrite femoro-rotulea secondaria [4].

Credi di avere i sintomi tipici della Sindrome femoro-rotulea?

Epidemiologia: percentuale di popolazione interessata

Sappiamo che la PFPS interessa sia la popolazione generale sia gruppi di individui che svolgono attività fisiche molto intense, come gli/le atleti/e. Essendo solo una delle cause di dolore in sede anteriore di ginocchio, è cruciale porre una corretta diagnosi: a differenza delle altre cause di sintomatologia dolorosa in questo distretto anatomico (come tendiniti, instabilità di rotula, danni alle ossa e alle cartilagini), la Sindrome femoro-rotulea non si diagnostica con immagini radiografiche, che sono però indispensabili per escludere altre patologie, come l’osteoartrite, le fratture della rotula e le osteocondriti.

Secondo una recente revisione di un database ortopedico ad opera di Glaviano NR et al., la percentuale di popolazione giovane-adulta interessata annualmente da Sindrome femoro-rotulea si attesta sul 6%, e la maggior parte è costituita da donne. Altri autori ridimensionano l’incidenza della patologia al 3%, ma sono comunque concordi nella maggiore predisposizione del sesso femminile alla PFPS [5].

Siccome una revisione del 2018 pubblicata su PLoS One ha suggerito che la prevalenza annuale per dolore patello-femorale nella popolazione generale è compresa tra il 23 e il 29%, è opportuno effettuare correttamente e tempestivamente una diagnosi.

Patofisiologia: perché si manifesta la sindrome femoro-rotulea?

Accenni di anatomia e biomeccanica dell’articolazione patello-femorale

L’articolazione patello-femorale (o femoro-rotulea) mette in relazione la faccia posteriore della patella con la troclea del femore e, sebbene non sia primariamente coinvolta nel movimento della tibia sul femore, è fondamentale per la fisiologica estensione del ginocchio e la sua decelerazione: la rotula funziona da leva per la gamba e diminuisce la forza richiesta dal quadricipite femorale, il muscolo anteriore della coscia, per estendere la gamba sul ginocchio. L’articolazione patello-femorale è a sua volta stabilizzata da quadricipite e tendini, legamenti e retinacoli che si inseriscono sulla patella, contribuendo a mantenerla in posizione e agendo da stabilizzatori statici e dinamici.

Indispensabile per la salute dell’articolazione patello-femorale è la forza del muscolo quadricipite relativamente alle strutture circostanti, che è indirettamente misurata dal Q-angle.

Cosa si intende con Q-angle o angolo-Q?

Il Q-angle è un concetto molto semplice con un nome po’ enigmatico: si tratta infatti dell’angolo che si viene a formare dall’intersezione della linea che unisce la spina iliaca anteriore-superiore (che possiamo apprezzare anche ad un’esplorazione autonoma come la prominenza ossea anteriore del bacino situata lateralmente l’ombelico) e il punto mediano della rotula, e che corrisponde grossolanamente al decorso del muscolo quadricipite, e la linea ottenuta dal prolungamento verso l’alto del tendine rotuleo. Un Q-angle aumentato rispetto al normale (che nell’uomo corrisponde a circa 14° e nella donna a circa 17° per le loro differenze anatomiche) potrebbe aumentare il rischio di insorgenza di PFPS perché pare sottintendere un aumento delle forze che trazionano lateralmente la rotula.

Il ruolo del Q-angle nell’ambito della Sindrome femoro-rotulea è controverso e oggi ridimensionato [6], ma da tenere in considerazione se non altro per una valutazione complessiva dell’arto inferiore.

Fattori di rischio della Sindrome femoro-rotulea

Come precedentemente indicato, la Sindrome femoro-rotulea possiede una serie di fattori di rischio che contribuiscono alla manifestazione patologica. Questi possono essere intriseci o interni, caratteristici dell’individuo e a volte non modificabili, oppure fattori esterni o estrinseci, modificabili con un cambiamento delle abitudini di vita.

Tra i fattori di rischio intrinseci ricordiamo:

  1. Genere femminile;
  2. Disallineamento degli arti inferiori o delle articolazioni rispetto ai loro angoli fisiologici;
  3. Disfunzioni muscolari;
  4. Fattori psicologici, che sono importanti non tanto per lo sviluppo di PFPS quanto per il mantenimento della patologia.
Disallineamento osteo-articolare e disfunzioni muscolari: il valgismo dinamico

Il ruolo, controverso, del Q-angle nel disallineamento statico della rotula come fattore di rischio per PFPS (ma, secondo Rauth et al., anche come determinante negli infortuni sportivi in specifiche sottopopolazioni di atleti come i runner) è molto discusso nella letteratura e non sempre confermato dalle revisioni sistematiche. Le evidenze scientifiche, incerte, contribuiscono a rendere ancora più complessa l’individuazione della corretta causa della condizione di maltracking rotuleo.

Cosa si intende con Maltracking rotuleo?

Lo scorrimento non ottimale della rotula nella troclea femorale, condizione nota come Maltracking, gioca un ruolo centrale nella comparsa della PFPS: Wilson et al., poi, evidenziano che alcuni pazienti con Sindrome femoro-rotulea sono interessati oltre che da questo movimento atipico verso l’interno anche da traslazione e rotazione laterale della rotula. Questo pattern particolare di movimento è ben evidente all’esame clinico rispetto a quanto avviene nella gamba non interessata dall’alterazione funzionale e consiste nell’avvicinamento del ginocchio all’asse mediano del corpo.

Il maltracking, più che essere una conseguenza di problematiche organiche, deve essere inteso come la risultante del disallineamento dinamico o funzionale [7]: deriva, infatti, da una condizione di valgismo dinamico del ginocchio.

Che cosa vuol dire Valgismo dinamico o funzionale?

Il valgismo dinamico è una condizione dovuta ad una rotazione verso l’interno del femore, della tibia o di entrambe queste ossa, movimento che si verifica durante la flessione della gamba sulla coscia. Il valgismo dinamico si manifesta in due condizioni:

  • per un decremento della forza sviluppata dai muscoli dell’anca e della coscia o una rigidità dei muscoli antagonisti,
  • per un coinvolgimento del piede.

In entrambi i casi il valgismo funzionale si manifesta con il maltracking rotuleo ma non in quanto condizione primitiva dell’articolazione del ginocchio, piuttosto come conseguenza della debolezza dei muscoli coinvolti nella rotazione esterna dell’anca e negli abduttori (muscolo medio e piccolo gluteo) che agiscono sul femore [8], della debolezza del quadricipite e di una instabilità di rotula (o una rigidità o retrazione del bicipite femorale) e della condizione di eversione del retropiede che agisce sulla tibia [9].

Stabilità dell’anca e debolezza degli abduttori

Una minore stabilità e potenza dei muscoli abduttori dell’anca si riscontrano maggiormente nelle donne che negli uomini e sono frequenti in pazienti con diagnosi di PFPS. La riduzione della motilità può essere testata clinicamente chiedendo ai pazienti di restare in posizione ortostatica su una sola gamba per un minuto: in caso non si riesca a stabilizzare il bacino si potrà pensare ad una debolezza dei muscoli dell’anca come probabile agente causale di Sindrome femoro-rotulea.

Debolezza del quadricipite, rigidità del bicipite e Instabilità di rotula

Una revisione sistematica ad opera di Lankhorst et al., mostra che una diminuzione della forza esercitata dal muscolo quadricipite contribuisce ad innalzare il rischio di sviluppare PFPS, probabilmente perché associata ad Instabilità rotulea, che a sua volta è un determinante riconosciuto di Sindrome femoro-rotulea. Non solo: una rigidità di uno dei muscoli posteriori della coscia, il bicipite femorale, può comportare un maggiore stress a carico della rotula e contribuire a trazionarla lateralmente e causarne maltracking.

Eversione del retropiede e pes pronatus

Diversi pazienti con Sindrome femoro-rotulea riportano dei disturbi a carico dei piedi. Tra questi vi sono l’eversione del retropiede, ossia la flessione dorsale, la pronazione e l’abduzione dell’avampiede, che a sua volta si associa a valgismo dinamico e a maggior rischio di sviluppare PFPS.

È interessante notare come la Sindrome femoro-rotulea, a sua volta, è un fattore di rischio per debolezza dei muscoli adduttori dell’anca e del quadricipite e quindi contribuisce a mantenere lo squilibrio delle forze che causano il valgismo dinamico e il maltracking rotuleo [10].

Tra i fattori di rischio esterni che contribuiscono all’insorgenza della Sindrome femoro-rotulea ricordiamo quelle cause che sono dipendenti dallo stile di vita del paziente. Per essere più chiari parliamo di:

  1. Sollecitazioni anormali della rotula, dovute all’attività sportiva praticata, soprattutto se aggressiva e ripetuta;
  2. Variazione nell’intensità dell’attività fisica svolta;
  3. Condizioni ambientali che naturalmente comportano un aumentato carico di lavoro muscolare;
  4. Attrezzature utilizzate non particolarmente adatte a preservare la salute articolare.
Sollecitazioni anormali della rotula e Sport come fattore di rischio

Non desterà probabilmente sorpresa sapere che la pratica sportiva può scatenare il dolore tipico della PFPS, o aumentarne l’intensità, essendo uno dei fattori di rischio meglio indagati per questa condizione. Molto spesso, durante l’esame fisico obiettivo svolto dal clinico, si sollecita la sintomatologia dolorosa che si presenta durante gli esercizi di flessione delle ginocchia (o accosciate). La scelta dell’esercizio non è casuale in quanto riproduce i movimenti tipici di molte attività sportive che correlano con PFPS [6], tra cui ricordiamo le attività di:

  • Corsa;
  • Salti:
  • Ciclismo;
  • Squat o piegamenti;
  • Salita o discesa di scale.

Non solo: anche assumere la stessa posizione per lungo tempo (ad esempio: stare seduti per molte ore) è una delle condizioni che sollecita il dolore anteriore di ginocchio da PFPS.

Per ricapitolare: Fattori di rischio della Sindrome patello-femorale
Attività fisica e sportiva come il running, le accosciate, le arrampicate e la discesa delle scale
Valgismo dinamico che determina il maltracking rotuleo
Sesso femminile
Anormalità del piede (eversione del retropiede e pes pronatus)
Incremento dell’impegno sportivo
Instabilità di rotula
Debolezza del quadricipite
Tabella 1: modificata da Gaitonde DY et al 2019 [11]

Dati i tanti elementi che concorrono all’insorgenza della Sindrome femoro-rotulea, la diagnosi che ne consegue da parte del medico fisiatra deve avvenire per esclusione. È quindi essenziale che vengano accuratamente indagati fattori interni ed esterni implicati. A tal proposito vediamo più dettagliatamente quali sono i fondamentali passaggi da effettuare e gli elementi principali da valutare per arrivare a una diagnosi di sindrome femoro-rotulea.

Diagnosi di Sindrome femoro-rotulea

Per arrivare a una diagnosi corretta di PFPS il medico fisiatra dovrà prendere in considerazione diversi elementi e compiere alcuni passaggi fondamentali:

  • Anamnesi (raccolta delle notizie che riguardano il paziente) e ascolto del paziente
  • Esame fisico obiettivo
  • Diagnostica per immagini

Vediamoli insieme nel dettaglio.

Anamnesi e ascolto del paziente

Il confronto tra paziente e medico fisiatra è un primo importante step per arrivare a una diagnosi. Infatti, l’ascolto del paziente è essenziale per comprendere le sue problematiche e per conoscere la sua storia clinica. In questa occasione di confronto, il medico fisiatra avrà modo di porre delle domande specifiche al paziente, come ad esempio “Dove è localizzato il dolore?”, “Quanta e quale tipo di attività sportiva svolge?”, “Ha mai subito infortuni al ginocchio?”, “Ha variato di recente l’intensità della sua attività fisica?” o “Ha mai subito interventi chirurgici?”. Insomma, il medico fisiatra cercherà di avere una visione ampia dello stato del paziente e delle attività da lui svolte attraverso un colloquio che sia incentrato sulla raccolta delle informazioni circa il dolore in sede anteriore del ginocchio e degli eventi o attività che lo esacerbano.

Dolore sindrome femoro-rotulea

Esame fisico obiettivo

In questo secondo step si passerà ad analizzare lo stato fisico del paziente, esaminandone la postura e il modo di camminare, elementi che contribuiranno a identificare le cause di una probabile Sindrome femoro-rotulea.

La Sindrome femoro-rotulea tipicamente non si presenta con i segni di una patologia infiammatoria, per cui rossori, incrementi locali di temperatura e versamenti saranno riferiti a una patologia differente, come un’infezione, un trauma acuto o un’artropatia infiammatoria.

Altri aspetti da tenere in considerazione saranno il modo di poggiare il piede o posture atipiche e il tipo di calzature utilizzate nonché il loro stato di usura (che servirà a segnalare i punti di appoggio sui quali il paziente insiste maggiormente e che potranno suggerire una condizione di pes pronatus). Ancora, la manovra di estensione passiva del ginocchio, se anormale, potrà suggerire una eventuale rigidità dei muscoli posteriori della coscia.

Diagnostica per immagini

Per avere un quadro più preciso si può ricorrere alla diagnostica per immagini che potrà ulteriormente aiutare a escludere altre possibili cause del dolore al ginocchio: la PFPS infatti è una diagnosi a cui si arriva escludendo le altre possibili motivazioni di dolore anteriore di ginocchio e verrà confermata attraverso gli esami obiettivi diretti.

L’imaging può comunque rivelarsi utile, soprattutto in una fase successiva, nel caso in cui la terapia conservativa non produca gli effetti sperati e il paziente non sia migliorato in un tempo che oscilla tra le 4 e le 8 settimane: si sceglierà di eseguire radiografie in proiezione anteroposteriore, laterale e assiale secondo Merchant. La risonanza magnetica, invece, non è un esame richiesto di routine.

Cura della Sindrome femoro-rotulea

La scelta della cura appropriata per la Sindrome femoro-rotulea deve tener conto della sua natura multifattoriale. Una svariata gamma di interventi ed esercizi possono essere attuati, a seconda dei casi e delle esigenze di ogni singolo paziente, per affrontare il miglior percorso di cura possibile. Un’associazione di diversi interventi può rivelarsi la soluzione ottimale per sconfiggere questa fastidiosa problematica e tutti sono indirizzati per la risoluzione del dolore nel più breve tempo possibile [12].

Terapia farmacologica

Una metanalisi Cochrane del 2004 ha dimostrato che l’efficacia di medicinali antinfiammatori non steroidei (FANS), farmaci da auto-somministrazione molto comuni tra quelli impiegati per gestire il dolore anteriore di ginocchio, ha un’evidenza limitata, anche se piuttosto utile nel breve termine. Le evidenze circa l’impiego di FANS per gestire il dolore cronico da PFPS sono poche e insoddisfacenti.

Fisioterapia per Sindrome femoro-rotulea

La fisioterapia o terapia fisica è generalmente considerata l’intervento di elezione per la sindrome femoro-rotulea. Infatti una sostanziosa mole di studi conferma la sua efficacia per una graduale scomparsa del dolore e per la ripresa delle funzionalità nel breve, nel medio e nel lungo periodo: secondo Saltychev M et al., l’efficacia del trattamento conservativo è oggi indiscusso per la gestione della sindrome femoro-rotulea.

Esercizi per la sindrome femoro-rotulea

Una revisione Cochrane ha concluso che i pazienti che si esercitano con esercizi di rafforzamento muscolare generalmente hanno un miglioramento della sintomatologia dolorosa nel breve e lungo termine sia durante il riposo che durante l’attività, rispetto a chi non vi si sottopone [13].

Una combinazione di esercizi sarà fondamentale e dovrà coinvolgere ginocchio, tronco e anca proprio in virtù del fatto che un’eventuale debolezza muscolare è mantenuta, in un circolo vizioso, dalla condizione di PFPS. Esercizi che rafforzino i muscoli e migliorino la flessibilità vanno tenuti in particolare considerazione e sarà fondamentale individuare un percorso personalizzato a seconda della causa individuata durante l’inquadramento clinico [13].

È ancora questione controversa l’eventuale contributo che i tutori potrebbero offrire nell’affrontare la Sindrome femoro-rotulea. Secondo Swart NM et al., infatti, ulteriori studi dovrebbero essere condotti per rivelarne la loro effettiva utilità per questa sindrome.

La fisioterapia è considerata la forma di intervento più indicata per la cura della sindrome femoro-rotulea. Noi possiamo orientarti verso il percorso riabilitativo più adatto a te!

Il rafforzamento dei muscoli coinvolti nel maltracking, agendo per esempio sul quadricipite ma anche su tutta la catena cinetica posteriore (la catena cinetica è un sistema costituito da una serie di segmenti, le ossa, collegate da snodi, le articolazioni) è uno degli approcci più comunemente adottati e suffragato dalla revisione sistematica di Espi-Lopez GV et al. del 2016.

All’aspetto rieducativo-motorio volto al controllo propriocettivo si può affiancare l’impiego di mezzi fisici, come l’applicazione del Kinesiotaping.

Sai che cosa si intende con Kinesiotaping?

Quando si parla di taping o kinesiotaping si fa riferimento a una sorta di bendaggio che avviene attraverso l’utilizzo di un particolare nastro adesivo da applicare sulla pelle. Le zone del corpo infortunate o soggette a una specifica problematica vengono quindi rivestite, tramite tecniche e strategie mirate, da queste bende adesive che tendono a correggere eventuali anomalie e a mantenere nella sua sede naturale la parte del muscolo sulla quale sono applicate.

Il taping per Sindrome femoro-rotulea è indicato per i suoi effetti di breve periodo mentre non vi sono adeguate conferme di una sua efficacia a lungo termine. Diversi studi certificano invece gli effetti positivi dell’associazione di esercizi e taping nell’alleviare il dolore e nel progredire del paziente verso un miglioramento funzionale [14].

Intervento chirurgico per sindrome femoro-rotulea: operare o no?

In uno studio prospettico randomizzato, Kettunen et al. hanno dimostrato che in pazienti con sindrome femoro-rotulea l’artroscopia in combinazione con la fisioterapia non ha apportato ulteriori benefici se messa a paragone con gli effetti della sola fisioterapia mirata agli esercizi di rinforzo e alla rieducazione degli schemi motori [15]. Da ciò si è dedotto che il trattamento per la sindrome femoro-rotulea dovrebbe essere principalmente non operativo. Ulteriori studi e approfondimenti sarebbero comunque molto utili per conoscere più a fondo il ruolo di un eventuale intervento chirurgico nella cura della Sindrome femoro-rotulea [16].

Attenzione ai fattori psicologici!

Precedentemente, nel paragrafo dedicato ai fattori interni di rischio, abbiamo parlato anche di fattori psicologici ai quali ora dedicheremo una particolare attenzione, poiché si tratta di aspetti da non sottovalutare. Infatti, soprattutto nei casi di Sindrome femoro-rotulea con dolore cronico, non è infrequente che il paziente limiti i movimenti dell’arto per paura di provare dolore. È invece importante che il trattamento della Sindrome femoro-rotulea non comporti l’immobilizzazione o il riposo completo del ginocchio perché ciò porterebbe a un decondizionamento (o deallenamento), con un peggioramento dei sintomi associati.

Diversi pazienti con PFPS riportano stress, angoscia, depressione, catastrofizzazione del dolore e kinesiofobia (paura del movimento). Questo può portare a rinunciare anche a tutta quella parte di attività fisica essenziale per la guarigione e per la ripresa delle funzionalità del ginocchio. Per tale ragione è necessario parlare di queste paure e di questi stati d’ansia con il medico fisiatra e con il fisioterapista per poter intervenire nel modo più adeguato e rispondere in modo mirato alle specifiche esigenze del paziente [10].

Bibliografia

[1] Crossley KM, Stefanik JJ, Selfe J, et al. 2016 patelloferal pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Part 1: terminology, definitions, clinical examination, natural history, patellofemoral osteoarthritis and patient-reported outcome measures. Bre J Sports Med. 2016; 50(14):839-843

[2] Al-Hakim W, Kumar Jaiswal P, Khan W, Johnstone D. The non-operative treatment of anterior knee pain. Open Orthop J. 2012;6(2:10):320-326

[3] Petersen W, Rembitzki I, Liebau C. Patellofemoral pain in athletes. Open Access J Sports Med. 2017;8:143-154

[4] Thomas Mj, Wood L, Selfe J, Peat G. Anterior knee pain syndrome: pain in younger adults as a precursor to subsequent patellofemoral osteoarthritis: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:201-208

[5] Boilig MC, Padua DA, Marshall SW, Guskiewicz K, Pyne S, Beutler A. A prospective investigation of biomechanical risk factors for patellofemoral pain syndrome: the Joint Undertaking to Monitor and Prevent ACL Injury (JUMP-ACL) cohort. Am J Sports Med. 2009;37(11):2108-2116

[6] Pappas E, Wong-Tom WM. Prospective predictors of patellofemoral pain syndrome: a systematic review with meta-analysis. Sport Health. 2012;4(2):115-120

[7] Crossley KM, Zhang WJ, Schache AG, Bryant A, Cowan SM. Performance on the single leg squat task indicates hip abductor muscle function. Am J Sport Med. 2011; 39:866-873

[8] Prins MR, van der Wurff P. Females with patellofemoral pain syndrome have weak hip muscles: a systematic review. Aust J Physiother. 2009; 55(1):9-15

[9] Levinger P, Gillard W. Tibia and rearfoot motion and ground reaction forces in subjects with patellofemoral pain syndrome during walking. Gait Posture. 2007; 25(1):2-8

[10] Petersen W, Ellermann A, Gösele-Koppenburg A, Best R, Rembitzki IV, Brüggemann GP, Liebau C. Patellofemoral pain syndrome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Oct;22(10):2264-74. doi: 10.1007/s00167-013-2759-6. Epub 2013 Nov 13. PMID: 24221245; PMCID: PMC4169618

[11] Gaitonde DY, Ericksen A, Robbins RC. Patellofemoral Pain Syndrome. Am Fm Physician. 2019;99(2):88-94

[12] Matthews M, Rathleff MS, CLaus A, et al. The Foot Orthoses versus Hip eXercises (FOHX) trial for patellofemoral pain: a protocol for a randomized clinical trial to determine if foot mobility is associated with better outcomes from foot orthoses. J Foot Ankle Res. 2017:10:5.

[13] van der Haijden RA, Lankhorst NE, van Linschoten R, Bierma-Zeinstra SM, van Middelkoop M. Exercise for treating patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(1):CD010387

[14] Callaghan MJ, Selfa J. Patellar taping for patellofemoral pain syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(4):CD006717

[15] Collins NJ, BArton CJ, van Middelkoop M, et al. 2018 Consensus statement on exercise therapy and physical interventions (orthoses, taping and manual phrapy) to treat patellofemoral pain: recommendations from the 5th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Gold Coast, Australia, 2017. doi:10.1136/bjsports-2018-099397

[16] Saltychev et al., Effectiveness of Conservative Treatment for Patellofemoral Pain Syndrome: a Systematic Review and Meta-Analysis. J Rehabil Med 2018; 50: 393–401.

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