DOTT. LUCA CINDOLO – SPECIALISTA IN UROLOGIA E ANDROLOGIA
Il carcinoma della prostata è tra i tumori più frequenti dell’uomo. I dati a livello globale relativi al 2020 indicano che è il secondo tumore più frequente nella popolazione maschile e la quinta causa di morte al mondo, rappresentando il 6.8% di mortalità maschile dovuta al cancro.
Le cause del carcinoma prostatico
L’eziologia del carcinoma prostatico è multifattoriale ed è il risultato di una complessa interazione tra fattori genetici di suscettibilità, responsabili della familiarità e della diversa incidenza nelle razze umane, ed ambientali come dieta e cancerogeni presenti nell’ambiente. Sicuramente è coinvolto nel suo sviluppo il fattore ormonale: elevati livelli circolanti di testosterone e di IGF-1 predispongono all’insorgenza del tumore.
Diversi studi sottolineano la componente familiare di questo tumore. La neoplasia è stata infatti riscontrata più frequentemente nei familiari di pazienti affetti da tumore prostatico (circa 25% dei pazienti). Uomini con parenti di primo grado affetti da tumore prostatico hanno un rischio doppio di sviluppare la malattia.
Sull’alimentazione troppo ricca di grassi ci sono solo sospetti. Si è visto come in presenza di diete ricche di vegetali, l’incidenza della malattia sia ridotta, mentre aumenterebbe con una dieta ricca di grassi e proteine animali.
Anche i fattori sessuali sono stati oggetto di studio per un loro eventuale ruolo nello sviluppo della malattia. Si è potuto constatare che il tumore è spesso associato a trasmissioni di malattie virali (virus della famiglia dei papovavirus, citomegalovirus, virus herpetico), come anche ad un comportamento sessuale non regolare, o troppo scarso o troppo abbondante.
Una correlazione tra tumore prostatico e fumo non è stata provata mentre si è visto come l’esposizione a sostanze chimiche come l’ossido di cadmio, tipico dei lavori della gomma, possa favorire lo sviluppo di tale neoplasia.
Il carcinoma prostatico viene considerato come un tumore essenzialmente imprevedibile, in quanto possiamo avere sviluppo di metastasi indipendentemente dall’accrescimento del tumore, come pure una progressione del tumore e delle metastasi che vanno di pari passo.
Caratteristiche cliniche e storia
La prostata è una ghiandola che avvolge a manicotto l’uretra posteriore. Nell’adulto pesa circa 20-25 g. Microscopicamente è costituita da alveoli ghiandolari immersi in un tessuto fibromuscolare. La funzione prostatica è rappresentata dalla produzione di liquido seminale il quale è il veicolo che consente agli spermatozoi di risalire lungo l’uretra e quindi la vagina e l’utero.
La storia naturale del carcinoma della prostata è difficilmente prevedibile a causa della sua peculiare caratteristica di presentarsi con estrema frequenza in forma latente. Tale forma presenta un’incidenza fino a cento volte superiore rispetto a quella clinica della malattia.
Si considera che la cellula neoplastica del tumore della prostata sia caratterizzata da una crescita lenta (tempo di raddoppiamento variabile fra 50 e 120 giorni): si ritiene che debbano trascorrere dai 10 ai 15 anni perché tale neoplasia si manifesti.
Da un punto di vista clinico il carcinoma può essere così inquadrato:
⁜ latente: dimostrabile casualmente alla autopsia
⁜ incidentale: scoperto accidentalmente dopo interventi per patologia prostatica benigna in quanto clinicamente non palpabile
⁜ occulto: caratterizzato da disseminazione metastatica con obiettività prostatica negativa
⁜ clinicamente manifesto: evidenziabile con l’esplorazione rettale o per livelli di PSA elevati.
Da un punto di vista istologico la forma più frequente è l’adenocarcinoma (95%) che si sviluppa normalmente dagli acini prostatici della prostata caudale, ma è possibile riscontrare anche altre rare forme istologiche.
Trattamenti chirurgici
I trattamenti chirurgici più praticati per la cura del carcinoma prostatico sono:
⁜ prostatectomia radicale retro-pubica (tecnica open)
⁜ prostatectomia radicale laparoscopica
⁜ prostatectomia radicale robot-assistita (RALP).
I pazienti che si sottopongono ad un intervento di prostatectomia radicale possono manifestare, dopo l’operazione, episodi di incontinenza urinaria o disfunzione erettile, in quanto tali interventi possono comportare un cambiamento radicale dell’anatomia del pavimento pelvico maschile, con importanti conseguenze sulla sua fisiologia. La conseguenza di queste alterazioni esita molte volte nell’incontinenza urinaria da sforzo, che ha un impatto notevole sulla qualità di vita dei pazienti.
Solitamente, senza alcuna riabilitazione, la continenza viene recuperata in un arco temporale che può durare fino a due anni. La corretta esecuzione di una riabilitazione del pavimento pelvico, invece, può accorciare questo intervallo temporale a sei mesi, come mostrato in diversi studi scientifici.
In questi casi, l’urologo indirizza il paziente verso un fisioterapista specializzato nella riabilitazione del pavimento pelvico, che rappresenta la prima indicazione terapeutica per questi disturbi.
Il pavimento pelvico nell’uomo si estende dall’osso del pube fino al coccige. L’insieme dei muscoli che lo compongono sostiene la vescica e il retto ed ha un importante ruolo nel controllo della vescica, del retto e nella sessualità.
Il muscolo più importante del pavimento pelvico è l’elevatore dell’ano, insieme allo sfintere uretrale esterno, responsabile della continenza volontaria.
Riabilitazione del pavimento pelvico in seguito a carcinoma prostatico
Il fisioterapista, dopo un’attenta valutazione delle caratteristiche cliniche del paziente, definisce il piano terapeutico secondo un protocollo personalizzato. Gli esercizi per il pavimento pelvico sono ideati per allenare quei muscoli che controllano continenza, sostegno, buona salute dei tessuti e attività sessuale.
Educazione pre-intervento
La presa in carico riabilitativa preparatoria della persona che deve essere sottoposta a prostatectomia radicale sembra essere efficace nel determinare una più favorevole evoluzione della incontinenza urinaria (IU) post-chirurgica.
Pur considerando la difficoltà nel predire con certezza la comparsa e la gravità di IU dopo l’intervento, è giustificato preparare la persona e il caregiver ad affrontare l’eventuale problema illustrando alcuni semplici esercizi da eseguire subito dopo la rimozione del catetere vescicale e che possono essere proposti unitamente o meno all’utilizzo del biofeedback (BFB).
I pazienti dovrebbero iniziare gli esercizi per i muscoli del pavimento pelvico non appena vengono a sapere che potrebbero essere sottoposti a intervento chirurgico alla prostata.
I risultati sembrano riguardare prevalentemente il tempo di recupero della continenza, la severità della stessa a sei mesi dall’intervento e la qualità della vita a uno e tre mesi dopo intervento.
Presa di coscienza del reclutamento muscolare
Per riconoscere i muscoli perineali è sufficiente il semplice esercizio di interrompere volontariamente il flusso di urina durante la minzione (stop-pipì). Da eseguire una sola volta al giorno, meglio al mattino.
Esercizi per i muscoli del pavimento pelvico
Gli esercizi per il pavimento pelvico vengono insegnati individualmente, in modo da accertarsi che il paziente sollevi realmente il pavimento pelvico e non lo spinga in basso come nella defecazione.
Per rinforzare i muscoli perineali è indicato contrarre tali muscoli, a vescica vuota (sempre immaginando di interrompere il flusso di urina) per 3-5 secondi e poi rilasciarli per 6-10 secondi. Il tempo di lavoro deve essere la metà del tempo di riposo. Per non coinvolgere i muscoli dell’addome e della coscia (affinché non lavorino come per favorire il flusso di urina) basta appoggiare
una mano sull’addome e l’altra sulla parte interna della coscia durante l’esecuzione dell’esercizio. Occorre espirare durante la contrazione ed inspirare durante il rilasciamento. L’esercizio può essere eseguito in posizione semi seduta (gambe leggermente divaricate e ginocchia flesse), seduta, in piedi o accovacciata. Va ripetuto per 10 volte consecutive, riposare 2 minuti e ripetere per altre 10 volte consecutive almeno 3 volte al giorno.
Esercizi di recupero post-prostatectomia
Dopo la prostatectomia, i pazienti spesso riferiscono di aver perdite di urina al cambiamento di posizione, specialmente quando si alzano dalla posizione seduta e quando si piegano in avanti. Entrambi questi movimenti aumentano la pressione intra-addominale. Per questo è necessario favorire la capacità di “automatizzare” la contrazione del perineo prima di ogni manovra che può provocare incontinenza da “sforzo”. Se questi esercizi vengono eseguiti con costanza e perseveranza, si raggiungono benefici nell’arco di 2-3 settimane, purché vengano effettuati tutti i giorni. È consigliabile farli a vescica vuota, inizialmente da sdraiati (prime 3 settimane), e successivamente da in piedi (successive 3 settimane).
Nel primo periodo post-operatorio, piccole accortezze possono migliorare la continenza e quindi la qualità di vita:
⁜ evitare abbondanti bevute prima di attività fisica o passeggiate
⁜ minzioni ogni 2-3 ore e prima di uscire di casa
⁜ evitare l’aumento di peso
⁜ mantenere l’alvo regolare
⁜ evitare sforzi intensi e bruschi.
L’utilizzo del bio-feedback (BFB)
Tramite l’esercizio è possibile incrementare la percezione muscolare e la performance del reclutamento andando ad aumentare la durata, la ripetibilità, l’isolabilità, l’entità, il tono della contrazione e la presenza della corretta coordinazione respiratoria. La forza muscolare acquisita con l’allenamento deve divenire compenso muscolare al danno sfinterico.
Il BFB rappresenta un possibile e progressivo aiuto per il riapprendimento della funzione motoria, fornendo informazioni sensoriali trasformate in informazioni quantificabili e riconoscibili, attraverso un “rilevatore” sonda rettale, un “elaboratore di segnale” e un “sistema evidenziatore visivo e/o acustico. L’obiettivo del BFB è di potenziare l’attenzione del paziente sulla coscientizzazione dei muscoli, della loro contrazione e della sensibilità.
La riabilitazione ha anche come obiettivo quello di modificare, laddove possibile, la compliance detrusoriale, tramite utilizzo di diari minzionali e l’applicazione di un corretto bladder training indirizzato a suggerire corretti tempi, modalità e qualità di somministrazione dei liquidi e conseguenti intervalli minzionali.
L’utilizzo della stimolazione elettrica (FES)
Si tratta di una stimolazione passiva che sollecita i muscoli del pavimento pelvico mediante l’utilizzo di corrente elettrica alternata bifasica attraverso una sonda rettale e mediante elettrodi di superficie.
I principali obiettivi sono:
⁜ favorire il recupero di forza, resistenza, tono e trofismo muscolare
⁜ ridurre o eliminare sintomi dolorosi.
La tecnica è sicura e ben tollerata ma presenta delle controindicazioni e precauzioni di impiego nel caso di:
- pacemaker,
- infezione delle vie urinarie,
- neoplasie nella cavità pelvica,
- epilessia,
- grave compromissione dei tessuti dell’ano,
- patologie neurologiche,
- stato cognitivo alterato,
- ansia.
Conclusioni
L’incontinenza urinaria è un problema socio-economico di portata elevata.
L’uro-riabilitatore deve garantire la migliore qualità dell’assistenza ai pazienti che presentano il problema attraverso l’adozione e il rispetto dei protocolli standard. È necessario che tutte le strutture coinvolte nella prevenzione e cura dell’incontinenza urinaria lavorino in Rete, reclutando le persone a rischio o affette da incontinenza urinaria, e garantendo la loro presa in carico con lo scopo di aiutare i pazienti nella risoluzione del problema e contenere le spese sanitarie.