L’impingement femore-acetabolare
del Prof. Raul Zini, Specialista in ortopedia-chirurgia artroscopica d’anca
Il Fai (Femoro-acetabular impingement) è una condizione patologica secondaria a un anomalo contatto tra il bordo articolare dell’acetabolo e la porzione prossimale del femore, alla giunzione tra il collo e la testa. Esistono due tipi di Fai:
- il Cam-impingement in cui il difetto anatomico è a livello del passaggio testa-collo del femore
- e il Pincer-Impingement in cui l’alterazione anatomica è a livello dell’acetabolo che presenta una maggiore copertura della testa femorale.
Il conflitto di tipo Cam è sostenuto da una conformazione anomala della giunzione testa-collo in corrispondenza dell’epifisi femorale prossimale, con una perdita della sfericità della testa del femore e un limite meccanico al normale range di movimento. Questa prominenza ossea è solitamente chiamata “bump” e provoca un contatto precoce tra il femore e il bordo acetabolare (e, naturalmente, il labbro acetabolare) nel movimento di flessione e rotazione interna.
Un’eccessiva copertura della superficie acetabolare sull’epifisi femorale causa invece il conflitto definito Pincer. Questa conformazione anomala determina un’area di maggiore contatto tra la testa del femore e la cavità acetabolare, conducendo a un contatto precoce tra il bordo acetabolare e il collo del femore. La presenza di entrambi i quadri anatomo-patologici configura un quadro definito misto, che rappresenta, in termini numerici, la conformazione più comune di conflitto femoro-acetabolare.
La intuizione di questa patologia congenita, che determina una sicura evoluzione negli anni verso una grave coxartrosi e soprattutto la definizione della sua evoluzione patologica progressiva che inizia nella età giovanile, si deve a R. Ganz, un chirurgo svizzero che ne ha descritto le peculiaritàalla fine degli anni ’90.
Negli anni successivi si è compreso che, per prevenire l’artrosi dell’anca, è necessario un precoce trattamento del Fai, con una chirurgia anatomica che riporti l’anca ad una corretta congruenza articolare.
I risultati di un altro studio recente hanno dimostrato che gli atleti che affrontano gli sport d’impatto sono ad aumentato rischio di osteoartrosi e che quindi gli sportivi e i calciatori in maniera particolare, sono molto esposti (con Odd ratio fino a 9 rispetto ai non sportivi) ad una possibile indicazione chirurgica nella loro carriera, soprattutto in età giovanile.
Il Cam-Impingement del calciatore
La forma di Fai più frequente nel giovane calciatore è il Cam-impingement, che è caratterizzato da una perdita della sfericità della testa del femore. Nei calciatori con impingement femoro-acetabolare, i ripetuti micro-traumi predispongono quindi ad un notevole aumento dimensionale della alterazione morfologica congenita presente, con variazione ed aumento dell’offset testa-collo.
Il sovraccarico funzionale e i carichi ripetitivi in attività intense, quali quelle tipiche di uno sport di contatto come il calcio, possono portare ad una progressiva lesione del labbro acetabolare che si distacca dall’acetabolo e successivamente ad una progressiva lesione cartilaginea al passaggio condro-labrale.
La pressione continua che l’urto ha sul labbro provoca infatti una graduale delaminazione, con instabilità della cartilagine al passaggio condrolabrale e conseguente area di esposizione dell’osso subcondrale dell’acetabolo. La ripetitività del gesto atletico in un quadro lesionale condro-labrale in un soggetto in accrescimento può predisporre ad una progressiva patologia degenerativa da over-use dell’anca.
In questi atleti, in tempi più lunghi, è infine frequente avere precoci segni di osteoartrite, con rapida evoluzione degenerativa che conduce a un inevitabile intervento protesico. È per questi motivi che è fondamentale giungere rapidamente ad una diagnosi clinica ed eseguire un adeguato precoce trattamento.
Quali sono i sintomi
Il primo sintomo di un Cam-Fai è il dolore, solitamente localizzato lateralmente, nell’area trocanterica (segno C). Il dolore diventa molto più continuo e intenso col passare del tempo ed è evocabile in posizione supina con movimento di flessione e rotazione interna dell’anca (quest’ultima consistente nel test di impingement anteriore). All’esame obiettivo, la rotazione interna è spesso ridotta o completamente assente, proprio come il movimento combinato di flessione, abduzione e rotazione esterna (test di F.Ab.Er.).
Come si diagnostica
Un esame radiologico standard del bacino in anteroposteriore con proiezione assiale delle anche può essere sufficiente per una prima diagnosi certa di impingement femoro-acetabolare. La proiezione assiale è fondamentale per una migliore valutazione del bordo anteriore della giunzione testa-collo. Può a tal proposito essere necessario completare l’esame radiologico con la proiezione di Dunn che è una proiezione in lieve abduzione (20°) e flessione (45°).
Nell’anca normale, il bordo anteriore dell’acetabolo rimane in una posizione mediale rispetto al bordo posteriore. Al contrario, in caso di retroversione acetabolare o eccessiva copertura da parte delle pareti acetabolari verso la testa del femore (cioè nella condizione anatomica che porta ad un conflitto Pincer) nelle proiezioni AP il bordo anteriore dell’acetabolo si trova in una posizione più esterna rispetto al bordo posteriore. Si configura così una figura di “8”, disegnata dalle linee dei due bordi acetabolari anteriore e posteriore, che si incrociano: tale reperto radiografico è chiamato “cross over sign” ed è patognomonico di un impingement tipo Pincer.
In caso di conflitto Cam, la presenza del “bump” alla giunzione testa-collo appare come una prominenza, che rende l’epifisi femorale simile al calcio di una pistola (pistol grip deformity).
La risonanza magnetica completa gli accertamenti radiologici, consentendo una precisa valutazione delle strutture articolari, soprattutto dopo l’introduzione articolare di mezzo di contrasto (artro-RMN). La artro-rmn è molto sensibile e precisa nel rilevare lo stato del labbro e la gravità delle sue lesioni, dalle alterazioni molto precoci della sua struttura fino al completo distacco dal bordo osseo dell’acetabolo. Anche lo stato cartilagineo, come detto in precedenza, viene visualizzato e ben definito con possibile diagnosi di condropatia sia acetabolare che femorale.
Il trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico del Fai dopo un periodo in cui veniva eseguito un trattamento “open”, viene oggi eseguito in artroscopia con basso impatto invasivo ed eccellente riparazione anatomica delle lesioni. Il trattamento di un FAI comporta una serie di tempi chirurgici che interessano il labbro acetabolare, la cartilagine articolare, l’osso acetabolare o femorale.
L’intervento viene eseguito in artroscopia ed inizia con una precisa e completa valutazione delle condizioni articolari e delle lesioni presenti. Il labbro acetabolare viene riparato e reinserito come già descritto in precedenza. Si passa successivamente al trattamento delle lesioni cartilaginee: le opzioni di trattamento per via artroscopica includono debridement e shaving, microfratture, scaffold bio-mimetici.
Le microfratture sono il trattamento di scelta per le lesioni focali della cartilagine e la tecnica chirurgica prevede un margine stabile cartilagineo (corrisponde ad una zona ancora vitale) che circonda la lesione, al fine di contenere il coagulo che si forma dopo microfratture.
La tecnica MACI viene eseguita solo in caso di estese lesioni di 4° della cartilagine. Questa tecnica prevede l’uso di uno scaffold che funge da “matrice” per la riproduzione di cellule, cartilaginee a livello della lesione. Sebbene questa tecnica possa essere considerata un’opzione valida per il trattamento di lesioni da lievi a gravi, non è stata dimostrata una sua superiorità rispetto al semplice debridement né per i livelli precoci né per i più avanzati di condropatia.
La correzione ossea nel FAI tipo CAM viene eseguita dopo rilascio della trazione, con anca flessa a 45°. L’osteoplastica femorale è eseguita con una fresa motorizzata che rimodella la superficie ossea asportando l’osso in eccesso e riproducendo una corretta sfericità della testa femorale. Il corretto rimodellamento osseo viene seguito dal controllo fluoroscopico.
È anche fondamentale eseguire una valutazione dinamica intra-operatoria, per essere certi di avere risolto il conflitto con una decompressione adeguata: questo dovrebbe essere l’ultimo gesto prima che l’artroscopia possa essere considerata conclusa.
La decompressione per FAI tipo Pincer si ottiene ugualmente sotto controllo fluoroscopico: dopo aver disinserito il labbro dall’osso, si esegue l’acetabuloplastica con la fresa fino a quando non vi sia più segno di cross-over tra parete anteriore e posteriore.
Il ritorno allo sport
La riabilitazione dopo l’artroscopia dell’anca è lunga e ha una sua peculiarità, quindi è fondamentale seguire il paziente durante l’intero protocollo post-operatorio. Prima di iniziare la riabilitazione è fondamentale conoscere la procedura esatta e i risultati operativi, pianificare un programma di riabilitazione veramente personalizzato sia per procedure semplici che complesse.
La riabilitazione può essere suddivisa in quattro fasi. La prima fase si propone il recupero del Rom articolare, la diminuzione del dolore e dell’infiammazione, la normalizzazione del passo. Le fasi successive prevedono il recupero della propriocezione, il rinforzo muscolare con carichi di lavoro crescenti. L’ultima fase sarà dedicata al ripristino della resistenza (neuromuscolare, cardiovascolare) e allo svolgimento dei gesti sport-specifici.
La tempistica per ciascuna fase si basa sui risultati clinici. Se il quadro clinico soddisfa i criteri stabiliti, l’atleta può passare alla fase successiva. La progressione sul tipo e intensità di allenamento deve essere basata sul recupero funzionale, non sul tempo. Il tempo di recupero per un’attività completa è in genere di quattro mesi, ma può durare più a lungo in base ai riscontri intraoperatori che possono richiedere una riabilitazione prolungata: è infatti fondamentale non forzare il recupero per evitare complicanze che ne rallentino la conclusione.
Conclusione
La patologia dell’anca nel calciatore è meno frequente rispetto alle altre articolazioni dell’arto inferiore, ma comunque relativamente frequente. Le lesioni del labbro acetabolare, il menisco dell’anca, sono l’evento acuto più rilevante e statisticamente frequente. Ben più frequenti e rilevanti sono senza dubbio le lesioni da over-use, secondarie a conflitto femoro-acetabolare: si tratta di condizioni patologiche evolutive responsabili di quadri degenerativi articolari importanti, riscontrabili spesso anche in soggetti di giovanissima età.
La certa tendenza evolutiva della patologia può essere interrotta dal trattamento chirurgico artroscopico, per cui è fondamentale giungere precocemente a una diagnosi sicura e ad un precoce trattamento. È quindi auspicabile che i soggetti coinvolti in attività sportive a rischio, come il calcio, siano inseriti in un programma di prevenzione al fine di valutare l’eventuale comparsa dei sintomi cui dovrà seguire un percorso terapeutico mirato.