L’Osteopata è un Professionista riconosciuto come figura operante nell’ambito sanitario-assistenziale dal Ministero della Salute. Le sue competenze sono di ampio respiro ed includono valutazioni anatomiche, fisiologiche, patologiche, farmacologiche e nutrizionali, pur non essendo abilitato ad eseguire una diagnosi, che resta di appannaggio del Medico Chirurgo. L’Osteopata in Italia segue un training nelle tecniche manuali, come le manipolazioni, le mobilizzazioni, i massaggi e lo stretching, ma deve anche essere esperto nella prescrizione dell’esercizio e nella promozione di uno stile di vita salutare.
L’Osteopata e le patologie fisiatriche e ortopediche
L’Osteopata è un professionista sanitario che interviene nel trattamento delle patologie fisiatriche ed ortopediche, ma anche nella terapia del dolore. Nonostante Alcuni autori fatichino a ritrovare nella moderna evidenza medica un buon livello di accreditamento che attesti la superiorità dei trattamenti osteopatici rispetto ad altre tecniche di intervento, molti specialisti propongono l’applicazione delle manipolazioni osteopatiche anche in altri ambiti, come quelli propri dell’osteopatia viscerale.
A fare ordine nelle competenze dell’Osteopata è l’Organizzazione Mondiale della Sanità, che colloca la pratica dell’Osteopata nell’ambito della Medicina Tradizionale, Complementare ed Alternativa (Traditional Medicine, TM, Complementary and Alternative Medicine, CAM). La valutazione ed il trattamento proposto dalle tecniche osteopatiche si basano entrambi su tecniche manuali, impiegate sia per valutare che per trattare eventuali disturbi1. Questo tipo di assistenza di base, in Italia, è teoricamente appannaggio della Medicina Generale. Tuttavia, nel nostro Paese l’ampia disponibilità di profili che offrono un’assistenza di primo e di secondo livello assieme alla commistione di TM e CAM rende estremamente variegato il quadro di professionisti a cui è possibile rivolgersi per un primo accesso.
Osteopata: cosa fa? Di cosa si occupa?
Facciamo però un passo indietro e vediamo di cosa si occupa l’Osteopata. Sin dagli albori nel diciannovesimo secolo, questo professionista sanitario interviene per valutare e trattare varie affezioni tramite un insieme di tecniche manuali che prendono il nome di Osteopathic Manipulative Treatment (OMT). Le OMT possono poi essere combinate con altri trattamenti o raccomandazioni che interessano lo stile di vita, indirizzando il paziente verso un counselling nutrizionale (in caso fosse necessario intervenire con cambiamenti nello stile alimentare) o fisiatrico (in caso si rivelasse indispensabile prescrivere dell’esercizio fisico o correggere la postura), ma anche psicologico.
In letteratura sono presenti numerosi lavori scientifici che attestano l’efficacia dell’Osteopatia come disciplina autonoma. Tuttavia è molto importane sottolineare che si tratta di una tecnica che deve essere integrata con le altre discipline dell’ambito medico-sanitario, anche solo per il fatto che il Medico chirurgo resta l’unico Professionista legalmente in grado di procedere alla formulazione di una diagnosi.
La valutazione osteopatica e le patologie trattate dall’Osteopata
L’Osteopata, per valutare il singolo caso clinico, è in grado di eseguire una valutazione non diagnostica che si caratterizza per alcune tempistiche comuni a quelle eseguite dal medico. In particolare, attraverso ispezione e palpazione potrà ottenere informazioni indispensabili per trattare con le manipolazioni adeguate lo specifico disturbo. L’interpretazione del sintomo e del segno clinico ed il loro confronto con i riferimenti appresi durante il periodo di training sono momenti cruciali per inquadrare al meglio il quadro clinico. Non mancheranno, poi, le analisi dei fattori relazionali e sociali. Queste permetteranno di trattare il paziente a 360 gradi, tramite la formulazione di un piano terapeutico personalizzato.
In linea generale, ci si può rivolgere all’Osteopata in caso di:
- Dolore somatico che coinvolge direttamente il sistema osteo-muscolare;
- Dolore viscerale a proiezione scheletrica o irradiazione gastrointestinale;
- Dolore psicosomatico.
Osteopata: cosa cura?
Il trattamento del dolore somatico
L’efficacia dell’Osteopatia per il trattamento del dolore scheletrico è stata studiata a più riprese dalla letteratura scientifica, essendo il dolore muscolo-scheletrico uno dei maggiori problemi di salute del nostro tempo2, 3, 4.
Il dolore muscolo-scheletrico può essere continuo, ricorrente o cronico e non di rado influenza il benessere e la qualità della vita5. Localizzato ad uno o più distretti corporei, spesso interessa il collo (cervicalgia), le spalle, la parte alta della schiena (dorsalgia), il gomito, il polso/la mano, la parte bassa della schiena (lombalgia), l’anca (coxalgia), il ginocchio (gonalgia), la caviglia, il piede. L’impiego dei Trattamenti Manipolativi Osteopatici (OMT) con lo scopo di trattare il dolore muscolo-scheletrico è ad oggi controverso e poco chiaro.
In una revisione sistematica del 20116 si vede come l’efficacia dell’intervento dell’Osteopata in questo ambito non sia ben documentata. Quanto emerge è spesso in contraddizione con analisi precedenti7, che rappresentano spesso indagini di qualità inferiore.
Le principali condizioni e disfunzioni somatiche che sono trattate dall’Osteopatia
Gli impieghi per cui si riconosce l’applicazione delle tecniche osteopatiche includono quelle patologie inserite nel codice M99 della decima edizione della Classificazione Internazionale delle Malattie, Lesioni e Cause di Morte (ICD-11) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, che comprende le “Lesioni biomeccaniche non classificate altrove”.
Le principali disfunzioni somatiche trattate dall’Osteopata sono, quindi:
- Lombalgia e Lombosciatalgia;
- Cervicalgia;
- Cefalea tensiva episodica ed emicrania;
- Fibromialgia;
- Condropatia femoro-rotulea;
- Disturbi temporo-mandibolari;
- Broncopneumopatia cronica ostruttiva;
- Dismenorrea primaria;
- Sindrome dell’intestino irritabile.
In particolare, in caso di cefalea ed emicrania, l’impiego delle OMT consentirà di ridurre l’intensità media degli attacchi e, per alcuni pazienti, il numero e dosaggio di farmaci sintomatici assunti. Invece, in caso di fibromialgia, le OMT possono avere un ruolo terapeutico nel miglioramento dello stato funzionale, una riduzione del dolore e un miglioramento della qualità della vita.
Nei prossimi paragrafi ci concentreremo sul ruolo dell’Osteopata nel trattamento del dolore lombare e della sciatica.
Focus su lombalgia e lombosciatalgia
Il dolore cronico aspecifico lombare e sacrale: il ruolo dell’Osteopata.
Con dolore cronico che coinvolge il distretto lombare e sacrale ci si riferisce ad un dolore che perdura da più di 3 mesi e che interessa la zona inferiore della schiena.
Si tratta di un dolore localizzato tra il margine inferiore delle ultime coste e l’area del gluteo. In quanto aspecifico, per arrivare ad una diagnosi si esegue un algoritmo di esclusione. In altre parole, dopo aver escluso tutta una serie di patologie, da quelle più frequenti come la sindrome radicolare (ovvero l’insieme dei sintomi legati alla lesione di una radice nervosa, siano questi dovuti ad un’infiammazione, un’infezione o una compressione) e l’osteoporosi, a quelle più gravi come tumori, spondilite anchilosante, infezioni o fratture, la diagnosi resta quella di aspecificità8. Nel complesso, il dolore cronico aspecifico di questa zona della schiena interessa circa l’85% dei pazienti che si rivolgono al proprio medico per una diagnosi9. E insieme a questo sintomo, molti pazienti accusano disabilità fisiche e distress psicologico10, ma anche tensione, dolorabilità, rigidità.
Un dolore di questo tipo può colpire anche le donne in gravidanza, con una che prevalenza varia a seconda dell’epoca gestazionale, aumentando progressivamente e divenendo massima nel terzo trimestre di gravidanza. Per alcune puerpere resta invariata (o si aggrava) durante il periodo del post-parto e si estende anche oltre i dodici mesi dal parto. Non è un caso che la gravidanza e il periodo successivo alla nascita del bambino diventino veri e propri fattori di rischio per il dolore cronico aspecifico lombare e sacrale.
Impiegare le tecniche OMT per trattare il dolore cronico aspecifico della fascia lombo-sacrale equivale, secondo alcuni studi, ad applicare un placebo11. Secondo altri, invece, il beneficio ottenuto deriva dall’insieme di esercizio e riabilitazione, che di solito sono consigliate dallo stesso Osteopata e appannaggio del fisioterapista che con lui lavora in équipe12. Per fare chiarezza sul tema, una revisione sistematica del 201313 e una meta-analisi del 201414 concludono che si può ottenere un evidente effetto positivo dall’applicazione dei soli Trattamenti Manipolativi Osteopatici.
In questo contesto, la mancanza di consenso sulla procedura più appropriata da proporre al paziente in caso di dolore cronico aspecifico che colpisce la parte inferiore della schiena rimane un’invalicabile barriera al ruolo dell’Osteopata per il trattamento del distretto lombare e sacrale. Eppure il ruolo delle OMT a questo distretto è una delle loro applicazioni più prolifiche.
Senza dubbio occorrono ulteriori indagini per concludere l’effettiva efficacia dell’Osteopatia per trattare la lombalgia e la lombociatalgia13. Sono, però, i pazienti stessi a sottolineare l’efficacia del trattamento osteopatico. Il caso della pubblicazione sul JAOA delle American Osteopathic Association guidelines for osteopathic manipulative tratment (OMT) for patients with low back pain ha infatti evidenziato l’effetto terapeutico del trattamento manipolativo nella lombalgia cronica aspecifica. L’aggiornamento delle Linee guida avvenuto nel 2016 ha evidenziato come l’OMT non solo è in grado di migliorare lo stato funzionale dei pazienti con una soglia di tolleranza al dolore ridotta, ma è anche efficace per il trattamento non farmacologico per fasce di popolazione particolarmente suscettibili, come donne in gravidanza nel periodo del puerperio [fonte: Registro degli Osteopati d’Italia, nda].
L’importanza di una valutazione accurata per la gestione osteopatica della lombosciatalgia
Il trattamento osteopatico è un valido approccio di tipo conservativo nella cura della lombosciatalgia.
Ricercare la causa primaria che provoca il dolore è il principio fondamentale della terapia manuale osteopatica. Questa si prefigge lo scopo di riequilibrare i principali sistemi dell’organismo del paziente indagati dall’Osteopatia, ovvero sistema muscolo scheletrico, fasciale, viscerale e cranio-sacrale.
Il trattamento inizia con la raccolta dei dati anamnestici che aiutano il terapista a indirizzare il ragionamento verso possibili ipotesi sulla causa scatenante. Un racconto accurato delle modalità di insorgenza del dolore e delle possibili correlazioni della sintomatologia saranno indispensabili, soprattutto quando derivate da aree lontane rispetto a dove si manifesta il disturbo. Importante sarà l’osservazione del paziente che, posto in piedi, viene valutato sui piani frontale (di fronte) e sagittale (di fianco). Un Osteopata esperto, dopo la raccolta delle informazioni e l’ispezione del paziente, è già in grado di capire l’area su cui intervenire. Il corpo, infatti, è in grado di mettere in atto atteggiamenti di difesa tramite cui manda chiari segnali delle disfunzioni. Asimmetrie evidenti o un colore diverso in certe parti del corpo si devono proprio a questi adattamenti. A questo punto, le zone identificate sono oggetto di test articolari, fasciali e funzionali.
Nel caso della lombosciatalgia, è importante ragionare a 360° e pensare al corpo come un’unica unità funzionale. Dopotutto, la causa primaria del dolore lombosciatico può avere numerose origini, come:
- disfunzione della mobilità vertebrale lombare e dorsale (a provenienza dal diaframma) o cervicale o del bacino (di provenienza dall’articolazione sacro-iliaca e dalla sinfisi pubica);
- alterazioni articolari di anca, ginocchio o caviglia/piede;
- disfunzione di mobilità del nervo sciatico;
- alterazioni delle curve vertebrali (iperlordosi, ipercifosi, verticalizzazione della colonna o scoliosi);
- disfunzioni di natura viscerale (i visceri, tramite il loro sistema legamentoso, possono influenzare le regioni somatiche della schiena);
- aderenze cicatriziali che comportano disfunzioni di tipo fasciale (ad esempio cicatrici da parto cesareo o appendicectomia).
La causa primaria, dunque, può riguardare ognuno dei compartimenti in cui possiamo arbitrariamente dividere il sistema-corpo. Vista la loro interdipendenza, un’alterazione dei distretti anche distanti dalla sede di origine del dolore può essere efficacemente trattata e quindi risolvere il sintomo correlato.
È compito dell’Osteopata, una volta riconosciuta la causa, trattarla e riequilibrare i vari sistemi. Quello che farà sarà puntare su uno dei principi cardine dell’Osteopatia: la spinta naturale del corpo all’autoguarigione.
Il trattamento osteopatico come approccio conservativo del dolore della schiena
Le tecniche di cui si avvale l’Osteopata sono varie e possono essere distinte in base allo stato di alterazione in cui si trova il paziente (fase acuta, sub-acuta o cronica).
Il trattamento osteopatico è un approccio conservativo che, nel caso di una lombosciatalgia, non è da intendersi come sostitutivo delle cure convenzionali, ma deve essere considerato un valido alleato di queste ultime. In base alla disfunzione individuata, altri specialisti, oltre al neurochirurgo, ortopedico o fisiatra, possono aiutare a risolvere il problema. Anche nei casi più gravi, dove l’intervento chirurgico è quello più indicato, l’Osteopata può aiutare il paziente sia nel pre-operatorio che nel post-operatorio. In quest’ultimo caso, l’intervento sarà indispensabile per evitare che si ricreino quei fattori che hanno portato alla manifestazione della patologia lombosciatalgica.
Compito dell’Osteopata è anche quello di consigliare al paziente esercizi utili o sane abitudini per mantenere i risultati ottenuti.
Metodo Newton e lombosciatalgia: una nuova metodica manuale per il riequilibrio posturale
Il metodo Newton è una delle tecniche conservative utilizzate per il trattamento della lombosciatalgia. Consiste in un programma di riorganizzazione neuroposturale in carico ortostatico che combina un’attenta osservazione del paziente con test articolari e funzionali. Lo scopo è la ricerca di catene muscolari disfunzionali, quindi più contratte, che sono alla base dell’insorgenza del problema.
Come le altre tecniche di matrice osteopatica, il metodo Newton considera il corpo un’unica unità funzionale muscolo-fasciale. Per correggere i compensi posturali che si mettono in atto involontariamente per non avvertire dolore in caso di lombosciatalgia, si agisce con il paziente in piedi, intervenendo sui cortocircuiti che hanno portato ai sovraccarichi tipici della zona lombo-sacrale.
In altre parole, con il metodo Newton si rimuove una “resistenza” di difesa modificando l’equilibrio globale della postura del paziente. Durante lo svolgimento della tecnica (attraverso posture denominate di grounding, anteriore e posteriore) e con l’ausilio di un bastoncino posto sotto al piede, a livello delle teste dei metatarsi, si potrà evocare l’arco riflesso algogeno. Il circuito che regola il riflesso, essendo involontario, genera contrazioni coordinate di gruppi muscolari per ristabilire una corretta dinamica muscolare, senza raggiungere le aree nervose superiori.
Il grounding, che significa letteralmente “messa a terra”, ha lo scopo di lavorare sulle catene dirette e crociate del sistema muscolare, risultando in un allungamento eccentrico di quei fasci muscolari eccessivamente contratti. Un’azione significativa viene attuata a livello del diaframma, che rappresenta una struttura corporea spesso compromessa in caso di lombosciatalgia. Agendo sulle inserzioni lombari di questo muscolo importantissimo per la respirazione, si potranno avere anche risultati notevoli sulle sue numerose altre azioni:
- possiede una evidente funzione statica, in quanto la colonna vertebrale tramite il diaframma scarica 1/3 del proprio peso sui visceri;
- assolve un’importante funzione posturale, poiché regola la lordosizzazione del rachide dorso-lombare (cerniera D11-L2);
- contribuisce all’elasticità costo-vertebrale;
- interviene nell’equilibrio neurovegetativo (con evidenti ripercussioni sull’emotività e sulla qualità del sonno, tra tutte);
- possiede un ruolo rilevante nell’emodinamica vascolare e linfatica, attraverso la variazione della pressione intratoracica e intraddominale che avviene durante gli atti del respiro;
- è coinvolto nella motilità viscerale grazie alla sua attività di mantice che agisce trasmettendo una forza positiva (spingendo) o negativa (aspirando) sugli organi addominali.
Il grounding posteriore, in particolare, possiede un ruolo importante nell’allungamento eccentrico della catena mio-fasciale posteriore, insieme a favorire una migliore propriocezione. Questo lavoro propriocettivo da parte del paziente è essenziale per ripristinare la corretta percezione del movimento, della forza e della posizione del corpo nello spazio. Un accurato lavoro posturale sulle fasce e sulla muscolatura consegnerà un riequilibrio muscolare tale da togliere quei compensi che sono alla base della lombosciatalgia.
È opportuno ricordare che il metodo Newton nel trattamento della lombosciatalgia è compatibile con altri trattamenti fisioterapici e osteopatici.
Anche se non presenta controindicazioni, è consigliabile non effettuare trattamenti in presenza di spondilolistesi, gravidanza, grave osteoporosi ed in corso di infiammazioni acute.
L’osteopatia viscerale e le sue controversie
Nonostante sia stato vietato l’insegnamento dell’osteopatia viscerale in alcuni paesi (emblematico è il caso della Francia15, di cui abbiamo meglio parlato nell’approfondimento dedicato alla figura dell’Osteopata in Europa e nel Mondo), l’OMS inserisce le tecniche viscerali nei suoi punti di riferimento per il training osteopatico1. In ogni modo, l’introduzione delle metodiche dell’osteopatia viscerale all’interno di linee guida cliniche e, più in generale, all’interno di un sistema sanitario, dovrebbe rispettare un rigoroso controllo di sicurezza, di qualità e di efficacia. Proprio per soddisfare questi standard, le tecniche proposte al paziente nel momento in cui si esegue una diagnosi e si attua un trattamento osteopatico, dovrebbero dimostrare sicurezza e affidabilità. Riguardo i concetti di efficacia e affidabilità dell’Osteopatia viscerale, sono ancora molti gli Autori ad essere piuttosto scettici.
L’efficacia dei trattamenti in osteopatia
In inglese, efficacy è il termine con cui si intende l’efficacia di un intervento sanitario che raggiunge un certo obiettivo o produce un effetto ricercato in condizioni sperimentali.
Affidabilità terapeutica
In inglese, effectiveness è il termine grazie al quale si indica un risultato concreto di un intervento terapeutico, in condizioni di normale attività. Quindi rappresenta quanto di concreto una metodica migliora la qualità della vita del paziente.
L’Osteopatia neonatale
L’OMT possiede dei riscontri promettenti in ambito neonatale e pediatrico. Nei bambini nati prematuri, è stata dimostrata una riduzione della degenza nei reparti di TIN (Terapia intensiva neonatale) e un raggiungimento più veloce della stabilità clinica.
Le manifestazioni di plagiocefalia posizionale possono giovare delle manipolazioni osteopatiche che intervengono sull’asimmetria del cranio, specialmente se si agisce precocemente. Questa deformazione della testa è conseguenza della posizione preferenziale che si consiglia nei primi mesi dopo la nascita per diminuire il rischio di morte improvvisa. Buoni risultati vengono registrati anche negli interventi attuati per le alterazioni dell’alvo, nelle otiti medie ricorrenti, nell’asma, nelle problematiche posturali anche legate alla crescita ed allo sviluppo motorio. Ancora, l’Osteopata può attivamente agire in caso di sintomatologia legata alla disabilità grave e del disturbo del neurosviluppo.
Osteopata tra aspettativa e realtà
Il modello di una figura professionale che risponda alle esigenze e rispetti la normativa vigente.
Il nostro pensiero è che non esisterà un percorso universitario che formi una figura professionale che sia più simile ad un Medico che ad un Fisioterapista. Per l’Osteopata, la legislazione italiana prevederà un percorso di studi triennale, ovvero una laurea tecnica al pari del Fisioterapista, dell’Infermiere, del Podologo etc. Si tratterà di una professione sempre e comunque soggetta alla diagnosi e all’indicazione di terapia da parte del medico. Attualmente, i corsi di Osteopatia erogati in forma privata non sono percorsi universitari. Alcune volte, poi, questi percorsi formativi, per motivi commerciali, hanno veicolato un’interpretazione della diagnosi osteopatica non sempre corretta clinicamente e limpida legalmente.
In questa complessità, le tecniche osteopatiche per le patologie osteoarticolari dovrebbero già di fatto essere un patrimonio del Fisioterapista, con l’eccezione delle manipolazioni vertebrali, che rimangono e rimarranno manu medica. Ecco perché, fino a quando non sarà possibile riconoscere la prima classe di laureati in Osteopatia da un Ateneo pubblico riconosciuto, qualunque tecnica osteopatica può e potrà essere esercitata da un fisioterapista che la sappia tecnicamente eseguire. Al contrario gli osteopati (che ad oggi non sono fisioterapisti e che non hanno il titolo abilitante nell’area sanitaria), sono da considerarsi operanti in un abito al di fuori dalla legge, in caso trattassero un paziente affetto da patologia.
È bene, quindi, che un fisioterapista o l’organizzazione di un centro di fisioterapia scelga di offrire un servizio di tecniche di manualità osteopatica che risulti efficace nel contrastare delle patologie osteoarticolari.
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