La riparazione del plesso brachiale
del Dott. Maurilio Bruno
Molti anni sono ormai passati dalla nascita e sviluppo della microchirurgia ricostruttiva nel trattamento delle lesioni dei nervi periferici. Sin dai primi anni ’60 l’avvento del microscopio chirurgico operatore ha aperto ampie prospettive nella riparazione del nervo periferico e dei plessi nervosi, in particolare del plesso brachiale. E soprattutto in ambito ortopedico, la conoscenza anatomica e la pratica chirurgica hanno consentito di definire una classificazione della lesione nervosa, il timing terapeutico ed il trattamento più opportuno.
Classificazione della lesione nervosa
La lesione dei nervi periferici e del plesso brachiale determina la paralisi sensitiva e motoria dell’arto innervato, compromettendone permanentemente la funzione specifica sul piano della vita biologica, relazionale, lavorativa e quindi sociale del paziente, con sovraccarico del sistema assistenziale nazionale.
I nervi periferici sono costituiti dai prolungamenti (assoni) delle cellule motrici delle corna anteriori del midollo spinale e da altre cellule vicine. Questi si associano in fascicoli avvolti dal perinervio ed i fascicoli a loro volta sono avvolti dall’epinervio. Ogni fascicolo contiene quindi le fibre nervose costituite dall’assone e dalle sue guaine. Le guaine sono formate dalla cellula di Swann che, avvolgendosi su se stessa, forma in successione la guaina mielinica, la guaina di Swann ed il tubo endoneurale.
Se nel corso della lesione nervosa il tubo neurale rimane integro si potrà avere la reinnervazione sia in caso di aprassia (lesione assonale senza degenerazione Walleriana), sia in caso di assonotmesi (lesione assonale con degenerazione Walleriana). Se di contro il tubo neurale viene interrotto si avrà la neurotmesi e non si potrà avere reinnervazione.
Nel caso della neuroaprassia è consentita la reinnervazione, mentre nel caso di neurotmesi (interruzione di continuità del nervo) i tentativi di auto riparazione sono impossibili ed ostacolati da cicatrice dei tessuti circostanti. Questa determina la formazione del neuroma traumatico, formazione neuro cicatriziale estremamente dolorosa. In sostanza per lesione nervosa periferica distinguiamo la sofferenza del nervo senza interruzione nervosa (lesioni da compressione) o con interruzione nervosa.
Per comprendere la lesione da compressione bisogna definire il concetto di “compartimento”, ovvero di spazio chiuso in cui si verifica una discrepanza meccanica fra contenente e contenuto. Se consideriamo la particolare vascolarizzazione del nervo periferico comprendiamo come l’aumento di pressione nel compartimento determina fenomeni in successione di edema, flogosi, aumento della pressione intraneurale e fibrosi reattiva. Ciò porta a carico della struttura nervosa una condizione di ischemia. La lesione con interruzione del nervo periferico causa l’interruzione della trasmissione elettrica sensitiva e motoria, ovvero la paralisi.
Diagnosi, timing, trattamento
La diagnostica per immagini è limitata (ecografia, RMN, neurografia RM) ed ha ruolo ancillare all’osservazione clinica, mentre fondamentale è lo studio elettromiografico (EMG) dei nervi coinvolti nella lesione. La terapia è decisamente chirurgica, in quanto è necessaria la decompressione e la neurolisi del nervo nelle lesioni da compressione, nonché l’asportazione del neuroma e la riparazione della continuità nervosa mediante innesti nervosi nella lesione con discontinuità.
Il timing dell’atto chirurgico è discusso, tuttavia la precocità relativa del trattamento della lesione è auspicabile in tempi brevi, ossia fra 2 e 4 mesi. Le possibilità di riparazione chirurgica sono rappresentate dalla neurolisi, ovvero la decompressione dei nervi compressi e la neuroplastica diretta o con innesti nervosi.
Questo tipo di chirurgia prevede necessariamente la padronanza della tecnica microchirurgica: la chirurgia effettuata con mezzi di ingrandimento ottico (microscopio operatore).
L’innesto nervoso prevede l’utilizzo di un nervo donatore autologo, di solito il nervo surale o altri nervi “di scorta”. La scelta si basa sulle dimensioni del nervo da innestare e sulla lunghezza della lesione. Il trattamento successivo, di tipo fisiatrico e con farmaci neurotrofici, prevede un tempo di sequela di uno-due anni prima di definire lo score del risultato funzionale.
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