Il trattamento conservativo fisioterapico della Lussazione di Spalla non risolve il problema delle recidive: la tecnica ASA (Arthroscopic Subscapularis Augmentation) elaborata dal Professor Maiotti rappresenta l’opzione più evoluta per risolvere l’Instabilità di Spalla, le Lussazioni recidivanti e prevenire le loro conseguenze croniche.
La Lussazione di Spalla (o dislocazione) si manifesta quando la testa dell’omero si sposta dai suoi rapporti con la glenoide della scapola. Per la particolare conformazione degli elementi che fanno parte del complesso articolare della spalla, questa si lussa più spesso in direzione antero-inferiore, dove l’articolazione presenta una minore resistenza al traumatismo.
La dislocazione è un evento che può manifestarsi a causa dell’instabilità dell’articolazione e, a sua volta, è un fattore di rischio per instabilità, ma è bene ricordare che è quasi sempre conseguenza di un trauma diretto o, più spesso, indiretto sulla spalla.
Gli esiti delle lussazioni non riparano spontaneamente, neanche con l’applicazione di un tutore, con il riposo o con la fisioterapia. Per questo, quando i tessuti di supporto del Complesso articolare della Spalla diventano particolarmente incontinenti, il ripetersi delle dislocazioni (evenienza nota come lussazione recidivante di spalla) rappresenta un evento estremamente frequente, anche a distanza di tempo dal primo episodio.
Lussazione recidivante di spalla
Quando le lussazioni avvengono ripetutamente, anche a distanza di tempo, la lussazione viene meglio detta recidivante e può essere causata anche da semplici movimenti quotidiani di extra-rotazione del braccio, come quelli che compiamo durante il sonno oppure quando ci sporgiamo dai sedili anteriori dell’auto per prendere un oggetto riposto dietro di noi.
Quando la lussazione si verifica nei giovani di età inferiore ai 20 anni, la probabilità di seconda lussazione riguarda più di 8 ragazzi su 10.
Trattamento chirurgico per la lussazione recidivante di spalla
Perché intervenire chirurgicamente
La chirurgia dell’Instabilità di Spalla e della lussazione recidivante della spalla ancora oggi non ha maturato quelle indicazioni chiare che ne definiscono lo Stato dell’arte come invece è radicalmente accettato nella chirurgia ortopedica dell’instabilità di ginocchio. I motivi sono molteplici:
- assistiamo a un lento adeguamento culturale degli specialisti in ortopedia;
- pochi sanno che per fare una diagnosi corretta è indispensabile eseguire una risonanza Artro-RMN (Risonanza magnetica con contrasto intra-articolare) e TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) con misurazione Pico al posto di una semplice risonanza o radiografia, e non è facile individuare un radiologo che le esegua correttamente;
- se gli esami di diagnostica per immagini sono inadeguati, non sempre ci si accorge che dopo una prima lussazione si siano verificati dei danni legamentosi che non riparano né con il tutore né con la fisioterapia;
- non molti tengono in considerazione che i pazienti che hanno una spalla iper-lassa per costituzione, oppure che hanno dei tessuti capsulari scadenti, o che praticano uno sport di contatto, hanno una maggiore possibilità di recidiva.
Questo quadro è in netta contraddizione con il fatto che solo l’intervento chirurgico eseguito in elezione può garantire la migliore ripresa post-traumatica in presenza di lussazioni ripetute, traumatismi maggiori, necessità dettate dalle abitudini di vita o di lassità patologica.
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Lussazione di spalla e chirurgia
I vantaggi dell’operazione chirurgica eseguita in elezione
Un intervento chirurgico eseguito in elezione (intervento elettivo o programmato) è una procedura che è stata concordata dal medico e dal paziente, organizzata ed eseguita in situazione di non urgenza per andare incontro alle esigenze del paziente e dell’équipe operatoria. Si preferisce procedere chirurgicamente in elezione per:
- garantire la miglior ripresa funzionale ed estetica,
- evitare per quanto possibile lesioni a carico di strutture anatomiche limitrofe vascolari e nervose (il nervo ascellare e muscolocutaneo sono spesso coinvolti negli eventi traumatici ed il rischio aumenta in misura proporzionale al numero di recidive) anche dopo aver effettuato una Manovra di Riduzione della Lussazione con semplici manipolazioni meccaniche,
- ridurre al minimo il rischio di sviluppare artrosi precoce, evenienza piuttosto comune per le articolazioni che hanno subito dislocazioni specialmente se accompagnate da danno osseo,
- gestire al meglio l’ansia dovuta dalla condizione di instabilità di spalla, ma anche il fastidio e il dolore che consegue alla perdita del ritmo gleno-omerale.
La terapia chirurgica varia in funzione del danno che l’evento acuto della lussazione ha procurato ed è compito dell’Ortopedico valutare adeguatamente il paziente per consigliarlo nella scelta adeguata della riparazione.
Evoluzione della chirurgia di spalla: dalle metodiche open alla tecnica ASA
Una volta valutati i parametri dell’età, dell’iper-lassità del tessuto connettivo, dell’applicazione sportiva, del numero di lussazioni, della durata del fenomeno di instabilità ma anche della presenza di danni alle ossa articolari, storicamente si procedeva alla stabilizzazione chirurgica dell’articolazione con tecnica open (open surgery, a cielo aperto): negli anni ’70-’80 le metodiche chirurgiche a cielo aperto più impiegate erano la tecnica di Putti-Platt e la metodica di Latarjet, che garantivano una stabilità di spalla maggiore, ma avevano delle alte percentuali di complicazioni sia peri-operatorie che a distanza di tempo dall’intervento (disturbi neurologici, artrosi, limitazioni articolari).
Il punto sulla Tecnica di Putti-Platt
La procedura di Putti-Platt è stata ideata nel 1925 e rappresenta una tra le tecniche open maggiormente eseguite: è un intervento di capsuloplastica che impiega una parte del tendine del muscolo sottoscapolare, ancorandolo al cercine glenoideo. Questo tipo di intervento accorcia il muscolo intrarotatore e può provocare una marcata limitazione alla rotazione esterna dell’arto superiore con conseguente artrosi precoce.
A differenza della tecnica di Putti-Platt, che non è più così frequentemente eseguita, la tecnica di Latarjet è ancora oggi molto utilizzata per trattare le Lussazioni anteriori di Spalla, ma presenta lo svantaggio di essere fortemente non-anatomica: gli esiti degli interventi di questo tipo determinano spesso una riduzione della motilità articolare rispetto all’epoca precedente la lussazione e l’applicazione di mezzi metallici (placca e viti) prevista dalla procedura può comportare l’insorgenza di processi irritativi a carico delle regioni circostanti. Non solo: l’applicazione della tecnica di Latarjet è a tutti gli effetti da considerarsi un overtreatment, ovvero un trattamento non necessario e per certi versi eccessivo se proposto a tutti i pazienti.
Da qui, l’esigenza di orientarsi verso le tecniche eseguibili in artroscopia e quindi mini-invasive.
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Chirurgia artroscopica di spalla
Negli ultimi decenni si sono affiancate alle metodiche classiche le tecniche eseguibili in artroscopia che, al di là delle differenze procedurali, condividono gli strumenti dedicati, chiamati artroscopi. Questi accedono all’articolazione mediante piccole incisioni e sono provvisti di microcamere con un’ottica di diametro minore di 1 cm. Accessoriati di dispositivi di precisione per procedere chirurgicamente, presentano il vantaggio di:
- ridurre radicalmente le complicanze operatorie, l’estensione della futura cicatrice chirurgica, la sintomatologia dolorosa post-operatoria perché evitano le incisioni più estese, gli scollamenti dei piani muscolari e l’esposizione a possibili contaminanti chimici, fisici e biologici;
- garantire una maggiore precisione nella riparazione della lesione proprio grazie all’accesso diretto alla capsula articolare.
Negli anni ’90 e per quasi trent’anni la gran parte dei Chirurghi si è entusiasmata nell’eseguire interventi di stabilizzazione tramite artroscopi: uno di questi interventi è la Riparazione artroscopica di Bankart (ABR), un intervento mininvasivo, molto ben accettato dal paziente, con complicazioni quasi assenti ma che, nel corso del tempo, si è rivelato inefficace perché non sufficiente a garantire stabilità articolare soprattutto in presenza di danni ossei glenoidei maggiori, iper-lassità di spalla, tessuti capsulari scadenti e pratica sportiva ad alto rischio di recidive.
Curiosità sulla Riparazione artroscopica di Bankart
La Riparazione artroscopica di Bankart (ABR), che consiste nella ricostruzione del complesso capsulo-labrale della scapola, prevede la re-inserzione dei legamenti gleno-omerali e del cercine glenoideo nella regione antero-inferiore mediante delle piccole “ancore” e il ri-tensionamento delle strutture molli. È eseguita in anestesia locale e prevede l’utilizzo di strutture in titanio o in materiali riassorbibili simili a delle viti da cui fuoriescono fili in tessuto ad alta resistenza che sono impiegati per legare la capsula articolare ed il labbro glenoideo con l’idea di ricreare la normale anatomia capsulare.
È stata per quasi tre decenni l’opzione chirurgica maggiormente proposta, ma la sua elevata casistica di recidiva (anche oltre il 50%) la rende una procedura incompleta.
Per questi motivi molti ortopedici sono tornati ad eseguire prevalentemente l’intervento di Latarjet.
Negli anni 2010-2020 si è finalmente cominciato a dare importanza ad un’accurata selezione del paziente con indagini sia cliniche che strumentali: oggi una revisione sistematica pubblicata su JSES permette di identificare i criteri di elezione per le metodiche open vs artroscopiche [1] e di considerare ingiustificato l’utilizzo indiscriminato di una Latarjet.
Come scegliere tra le metodiche open e le metodiche artroscopiche
Per prima cosa è bene quantificare con precisione il danno osseo glenoideo: se inferiore al 25%, evenienza tipica della maggior parte dei primi casi di lussazione che tendono a recidivare, sarà bene procedere secondo chirurgia mini-invasiva tanto che il ripristino artroscopico del complesso capsulo-labrale è generalmente considerato lo standard per il trattamento dell’instabilità anteriore di spalla associata a modesta perdita ossea glenoidea.
La valutazione adeguata del candidato alla chirurgia è essenziale per decidere di applicare moderne procedure di rinforzo all’intervento artroscopico, combinando la tecnica di Bankart con le metodiche di tenodesi (che utilizzano i tendini dei muscoli limitrofi). In questo modo si stabilizza maggiormente l’articolazione con i vantaggi di:
- ridurre la limitazione della motilità rispetto alla Latarjet;
- una casistica di recidiva paragonabile alle metodiche open;
- minori complicanze rispetto ad un intervento a-cielo-aperto come una Bankart artroscopica classica.
I criteri che il Chirurgo ortopedico deve valutare
I fattori che devono essere tenuti in considerazione dal chirurgo prima di procedere con l’intervento sono:
- età: i tessuti molli dei pazienti più giovani sono dotati naturalmente di una maggiore elasticità e questo comporta un rischio aumentato di fenomeni di dislocazione recidivante;
- iperlassità: pazienti con lassità articolare generalizzata hanno legamenti e tessuti molli meno rigidi del normale. Si dovranno escludere quegli interventi chirurgici per i quali non è previsto un ritensionamento adeguato della capsula articolare e/o dei legamenti congiunti;
- sport e attività fisica: gli atleti che praticano discipline sportive dove si prevedono impatti ad alta energia sono a maggior rischio di lussazione di spalla e quindi la scelta di un intervento rispetto ad un altro deve tener conto dell’impegno funzionale richiesto all’articolazione. Inoltre ad uno stile di vita maggiormente attivo corrisponde un rischio maggiore di dislocazione, indipendentemente dal tipo di sport;
- numero di lussazioni: ogni evento di dislocazione della testa dell’omero si associa ad un potenziale peggioramento dei danni ai tessuti molli e ossei;
- durata dell’instabilità di spalla: una lunga storia di instabilità è associata ad un maggior rischio di recidiva;
- presenza di danni alle ossa articolari, soprattutto a carico della regione della glena della scapola e della testa dell’omero.
Le principali metodiche di tenodesi oggi impiegate sono la procedura di Remplissage e l’ASA, che hanno, con le giuste indicazioni, ridotto le percentuali di recidive allo stesso livello di quelle relative alla Latarjet e presentano delle complicazioni associate quasi assenti.
Avete mai sentito parlare della procedura di Remplissage?
La procedura di Remplissage è oggi ampiamente suggerita per gestire uno dei deficit ossei tipico della testa dell’omero che si verifica in caso di lussazione di spalla, la lesione di Hill-Sachs. La metodica consiste in una tenodesi posteriore eseguita per via artroscopia elaborata dal Professor Eugene Wolf. La procedura di Remplissage è eccellente per completare l’ABR ma può essere meno efficace in presenza di lesioni anteriori della capsula articolare.
Sebbene sia una metodica evoluta, il tasso di recidiva della procedura di Remplissage è compreso tra il 4% ed il 15% ed è spesso associata ad una moderata limitazione dell’extra-rotazione quando il braccio è abdotto.
La tecnica ASA
L’ASA (Arthroscopic Subscapularis Augmentation) è una delle tenodesi che completano la tecnica di Chirurgia artroscopica di Spalla di Bankart e consiste nella traslazione parziale del terzo superiore del tendine del sottoscapolare alla fossa glenoidea. È una metodica mini-invasiva elaborata nel 2010 dal Professor Marco Maiotti e rappresenta un approccio dall’ottima efficacia in caso di iperlassità generalizzata.
Quali sono i vantaggi della tecnica ASA?
Con la tecnica ASA, l’impiego della parte superiore del tendine del sottoscapolare rinforza la capsula articolare creando una doppia barriera di contenimento per la testa dell’omero. Al termine dell’intervento chirurgico, la testa dell’omero è posizionata nuovamente al centro della cavità glenoidea e non più sbilanciata anteriormente, riducendo anche il rischio di osteoartrite secondaria [2].
Le valutazioni di biomeccanica dimostrano un vantaggio nel ripristinare la massima escursione del braccio nei tre piani dello spazio, a differenza delle altre tenodesi e delle metodiche open [3].
Si tratta di un intervento ideale anche in caso di individui giovani, attivi e che praticano sport di contatto: permette di prevenire le recidive di una lussazione anteriore di spalla perfino in presenza di una capsula articolare insufficiente, con lesione a carico dell’omero contenuta (Lesione di Hill-Sachs) e una perdita di massa ossea della glenoide compresa tra il 5% ed il 25% [4].
L’intervento di Arthroscopic Subscapularis Augmentation associato alla metodica di Bankart è indicato spesso per trattare i primi casi di dislocazioni per la sua elevata efficacia nel prevenire le recidive rispetto alle altre metodiche artroscopiche e al semplice trattamento conservativo [5].
| Caratteristiche della tecnica ASA: |
| Si sceglie in caso di: ● instabilità di spalla ed episodi ricorrenti di lussazione in pazienti con deficit della capsula articolare e del labbro glenoideo senza un significativo difetto osseo scapolare (<25%); ● fallimento di un precedente intervento di Bankart, eventualità comune per l’elevata casistica di recidive che la metodica comporta. |
| Vantaggi: ● l’impiego del tendine del muscolo sottoscapolare comporta un efficace tensionamento delle strutture connettive e riduce la possibilità di nuove lussazioni; ● l’intervento è eseguito in artroscopia e quindi mini-invasivo; ● a completo recupero si ripristina la massima extrarotazione possibile del braccio |
Dal 2010 con la tecnica ASA sono stati operati oltre 600 pazienti e, fino ad oggi, non sono state registrate complicanze chirurgiche a breve e lungo termine dopo la riabilitazione fisioterapica.
Ulteriori elementi valutati dal Chirurgo che possono influire sulla scelta della tecnica ASA
- pregressa perdita significativa della parte anteriore della glenoide scapolare;
- osteoartrite dell’articolazione gleno-omerale già diagnosticata;
- pregressa lesione del tendine sottoscapolare.
La scelta da parte del chirurgo sul tipo di intervento da eseguire deve essere personalizzata in base alle caratteristiche specifiche del paziente tramite la corretta diagnosi clinica e strumentale pre-operatoria al fine di individuare se sia necessario ricorrere ad un intervento di Latarjet o sai il caso di preferire l’ASA o il Remplissage.
La tecnica ASA è descritta dalle seguenti pubblicazioni scientifiche:
- Arthroscopic Bankart repair associated with subscapularis augmentation (ASA) versus open Latarjet to treat recurrent anterior shoulder instability with moderate glenoid bone loss: clinical comparison of two series (Musculoskelet Surgery, dicembre 2016).
- Arthroscopic Subscapularis Augmentation of Bankart Repair in Chronic Anterior Shoulder Instability With Bone Loss Less Than 25% and Capsular Deficiency: Clinical Multicenter Study (Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, settembre 2016).
- The effect of the arthroscopic augmentation of the subscapularis tendon on shoulder instability and range of motion: A biomechanical study (Clinical Biomechanics, agosto 2016).
- Arthroscopic Bankart repair and subscapularis augmentation: an alternative technique treating anterior shoulder instability with bone loss (Journal of Shoulder and Elbow Surgery, novembre 2015).
- Arthroscopic Augmentation With Subscapularis Tendon in Anterior Shoulder Instability With Capsulolabral Deficiency (Arthroscopy Techniques, aprile 2013).
Prognosi e recupero
La riabilitazione fisioterapica in caso di chirurgia di spalla deve seguire un periodo di riposo articolare: il tutore può essere rimosso per lavarsi e vestirsi oltre che per muovere il gomito, ma è importante mantenere l’articolazione della spalla a riparo da sforzi e movimenti eccessivi. Dopo l’applicazione del bendaggio ortopedico per 3-5 settimane, si procede alla rieducazione funzionale: il trattamento fisioterapico che segue, inizialmente passivo e poi attivo, mira al recupero completo della funzionalità articolare e passa per il ripristino della motricità, della forza e delle abilità propriocettive che consentono la piena ripresa del gesto atletico.
La ripresa dell’attività sportiva è successiva ad un periodo di rieducazione di 4-6 mesi anche se con la tecnica ASA una buona stabilità ed un buon recupero funzionale si raggiunge già a 3 mesi dall’intervento.
Bibliografia
[1] An VVG, Sivakumar BS, Phan K, Trantalis J (2016) A systematic review and meta-analysis of clinical and patient-reported out-comes following two procedures for recurrent traumatic anterior instability of the shoulder: Latarjet procedure vs. Bankart repair. J Shoulder Elbow Surg. doi:10.1016/j.jse.2015.11.001
[2] Hawkins RJ, Angelo RL. Glenohumeral osteoarthrosis. A late complication of the Putti-Platt repair. J Bone Joint Surg Am 1990;72:1193-1197
[3] Schröter S, Krämer M, Welke B, et al. The effect of the arthroscopic augmentation of the subscapularis tendon on shoulder instability and range of motion: A biomechanical study. Clin Biomech 2016;38:75-83
[4] Maiotti M, Russo R, Zanini A, Schröter S, Massoni C, Bianchedi D. Arthroscopic Bankart repair and subscapularis augmentation: An alternative technique treating anterior shoulder instability with bone loss. J Shoulder Elbow Surg 2016;25:898-906
[5] Habermeyer P, Gleyze P, Rickert M. Evolution of lesions of the labrum-ligament complex in post-traumatic anterior shoulder instability. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:66-74
[6] Maiotti M, Russo R, Zanini A, Castricini R, Castellarin G, Schröter S, Massoni C, Savoie FH 3rd. Bankart Repair With Subscapularis Augmentation in Athletes With Shoulder Hyperlaxity. Arthroscopy. 2021 Jul;37(7):2055-2062. doi: 10.1016/j.arthro.2021.01.062. Epub 2021 Feb 10. PMID: 33581299.