Dalla prevenzione alla terapia chirurgica e riabilitativa
Il Dr. Matteo Turchetta, Medico Chirurgo, intervista il Professor Giuseppe Porcellini a proposito delle lesioni della cuffia dei rotatori
MT: Dottor Porcellini, la lesione della cuffia dei rotatori è una patologia frequente? Potrebbe illustrarne l’epidemiologia
DP: Le lesioni della cuffia dei rotatori rappresentano una patologia piuttosto frequente e costituiscono la principale causa di dolore alla spalla durante le attività quotidiane. Esse coinvolgono prevalentemente l’arto dominante e il sesso femminile. L’eziologia delle lesioni della cuffia dei rotatori è multifattoriale, essendo coinvolti fattori genetici e fattori ambientali. Numerosi studi in letteratura hanno mostrato come vi sia un’importante correlazione tra il fumo di sigaretta e l’insorgenza di lesioni della cuffia di rotatori.
Alterazioni istologiche a livello dei tendini della cuffia sono state evidenziate in associazione a varie condizioni patologiche, come l’ipercolesterolemia, l’artrite reumatoide, mentre il diabete mellito risulta maggiormente associato con la spalla rigida dolorosa. L’incidenza delle lesioni della cuffia dei rotatori varia dal 5% al 40%. Da numerosi studi in letteratura emerge come la prevalenza di tali lesioni sia del 25% in pazienti con età maggiore a 50 anni, del 20% in pazienti con più di 20 anni e del 80% in pazienti con più di 80 anni. L’aspetto più interessante di tale condizione patologica è che solo 1/3 delle lesioni risulta essere sintomatica, mentre i 2/3 sono totalmente asintomatiche. Si può quindi supporre che la reale incidenza di tale patologia sia maggiore rispetto ai dati presenti in letteratura.
È stato inoltre osservato come solo il 20% dei pazienti con dolore di spalla giunge a controllo presso le strutture ospedaliere, mentre i restanti trattano i sintomi tramite terapie manuali, farmaci antinfiammatori o non eseguono alcun trattamento non tollerando il dolore. È quindi opportuno supporre come per ogni paziente affetto da una lesione della cuffia dei rotatori sintomatica ci siano altri 4 pazienti con lesioni sintomatiche e 10 pazienti con lesioni non sintomatiche. Non è ancora chiaro come alcune lesioni della cuffia dei rotatori diventino sintomatiche mentre altre rimangano silenti.
È noto come l’iniezione di anestetici locali a livello dello spazio sottoacromiale diminuisca la sintomatologia dolorosa e aumenti la resistenza muscolare ai test da sforzo. È stato inoltre osservato come la captazione ossea di radioisotopi risulti maggiore nelle scintigrafie eseguite in spalle affette da lesioni della cuffia sintomatiche rispetto alle spalle controlaterali sane. L’infiammazione risulta pertanto essere una delle principali cause dell’insorgenza della sintomatologia dolorosa in presenza di una lesione della cuffia dei rotatori.
MT: Le lesioni della cuffia dei rotatori sono tutte uguali?
DP: Ad oggi non è ancora disponibile un’unica classificazione che tenga conto di tutte le variabili geometriche, anatomiche e cliniche relative alle rotture della cuffia dei rotatori. Le lesioni della cuffia dei rotatori possono essere distinte in lesioni traumatiche acute, tipiche nei pazienti giovani che subiscono traumi ad alta energia o eseguono sforzi fisici eccessivi e lesioni cronico-degenerative. Queste ultime sono le più frequenti, possono avvenire spontaneamente o in seguito a movimenti bruschi e sforzi fisici di lieve entità. Tali lesioni si verificano in quanto il tendine risulta gravemente degenerato e non in grado di tollerare carichi anche fisiologici.
Le lesioni della cuffia dei rotatori possono essere distinte in lesioni parziali e lesioni complete in base allo spessore del tendine interessato. Le lesioni complete sono a loro volta suddivisibili in base a:
- la grandezza della lesione;
- la configurazione geometrica della lesione;
- il numero di tendini coinvolti.
Un’interessante classificazione che comprende queste variabili è quella proposta da Sneyder SJ, riportata nella tabella 1. Un ulteriore parametro da considerare nelle lesioni della cuffia dei rotatori è il grado di atrofia e di degenerazione adiposa dei ventri muscolari dei tendini interessati. Tali parametri risultano infatti di cruciale importanza nella scelta del trattamento, in quanto una riduzione del trofismo muscolare oltre il 50% e la degenerazione adiposa interessante più del 50% del ventre muscolare rappresentano una controindicazione agli interventi di tipo ricostruttivo.
Interventi, quindi debitamente selezionati, a cui hanno partecipato, nel tempo, tante personalità della Chirurgia, come il Dottor Paolo Paladini
MT: Il trattamento di tale patologia è diversificabile? Esistono dei criteri che possano aiutare nella scelta più opportuna?
DP: La scelta del tipo di trattamento è spesso controversa, specialmente per le lesioni sintomatiche degenerative della cuffia dei rotatori. Non esistono a nostra conoscenza delle Linee guida che ci permettano di capire quali casi sottoporre al trattamento conservativo e quali al trattamento chirurgico. Rimane quindi a discrezione del Chirurgo, in accordo con il paziente, la decisione in merito al trattamento più opportuno.
Mediante uno studio condotto nel 2011 dal nostro gruppo, abbiamo identificato 18 criteri clinici e radiografici implicati nella selezione di quei pazienti, con una lesione sintomatica della cuffia dei rotatori, che potrebbero avere dei risultati soddisfacenti dal trattamento conservativo. Ad ogni criterio è stato assegnato un punteggio e dalla somma dei singoli punteggi abbiamo ottenuto uno score finale da noi chiamato Prediction score (figura 1). I risultati del nostro studio hanno evidenziato che i pazienti con uno score inferiore a 13 punti ottengono buoni risultati dal trattamento conservativo, a differenza dei pazienti con uno punteggio superiore a 16 punti che invece ottengono scarsi risultati dopo il trattamento conservativo.
I pazienti con uno score compreso tra 14 e 15 punti ottengono inizialmente dei buoni risultati che gradualmente si deteriorano nel tempo. Il Prediction score può aiutare nella scelta del tipo di trattamento dei pazienti con una lesione della cuffia dei rotatori garantendo un approccio più razionale, specialmente nei pazienti anziani dove abbiamo un alto rischio di recidiva di lesione. Come si evince dallo studio da noi effettuato, nella valutazione del paziente è importante considerare due aspetti importanti della patologia della spalla: le possibili discinesie scapolari e le rigidità articolari.
Purtroppo, spesso tali sintomi non vengono opportunamente considerati e rappresentano fattori importanti per il risultato del trattamento, in particolare quello chirurgico. In tal senso presso il nostro Centro abbiamo provveduto ad allestire e organizzare un Laboratorio di biomeccanica (Laboratorio di biomeccanica Marco Simoncelli) che ci permette di valutare, tramite la collaborazione di ingegneri biomedici e di apparecchiature all’avanguardia – quali la stereofotogrammetria, i sensori inerziali e la gait analysis – la possibile presenza di scompensi scapolari e le alterazioni dell’articolarità durante il movimento, siano esse causate da problematiche meccaniche (come la rigidità) che da scorrette attivazioni muscolari. Tali esami permettono una più precisa indicazione di trattamento, in particolare per quello di tipo conservativo, consentendo al medico e al terapista di sapere su quali problematiche focalizzare la riabilitazione.