Il parere del Dott. Alessandro Virgulti relativamente a le cause della pubalgia tra gli sportivi (e non solo)
Cosa è la pubalgia
Pubalgia è un termine spesso usato impropriamente nel mondo dello sport e, in particolare, del calcio. Abbiamo dunque chiesto al Dottor Alessandro Virgulti di Top Physio, di spiegarci cosa sia la pubalgia e quali sono le sue cause.
La pubalgia – spiega lo Specialista in Medicina Fisica e riabilitativa Virgulti – è una sindrome dolorosa che per l’atleta può rappresentare una limitazione importante nella performance sportiva, se non addirittura una causa di allontanamento dai campi da gioco. Abitualmente si fa riferimento alla pubalgia soprattutto nel calcio; questa problematica, in realtà, può interessare qualsiasi attività sportiva, specialmente quelle che richiedono degli intensi stress meccanici al bacino e agli arti inferiori, come tennis, hockey, basket, equitazione ecc.
I lunghi tempi di guarigione dell’atleta e la sua restituzione all’attività sportiva (amatoriale o professionistica) dipendono principalmente dal colpevole ritardo nella diagnosi corretta della patologia che sostiene la pubalgia. Responsabilità che ricade sul medico che non ha saputo inquadrare il problema e, in parte, anche su allenatori, preparatori e fisioterapisti (cioè tutti coloro che hanno un rapporto quasi quotidiano con l’atleta) che non hanno saputo “intercettare” precocemente e attribuire la giusta importanza ai primi sintomi che lo sportivo lamenta, ritardando la visita specialistica.
Le quattro cause della pubalgia negli sportivi (e non solo)
La confusione che circonda questa problematica dipende in massima parte dallo stesso termine “pubalgia”, che viene usato impropriamente (anche dagli stessi operatori sanitari) come diagnosi e non per quello che effettivamente è: un sintomo che significa “dolore nella regione pubica”. Le quattro cause di pubalgia negli sportivi (e non solo), che abbiamo visto essere una sindrome dolorosa estremamente fastidiosa, possono essere così riassunte:
- la tendinopatia inserzionale adduttoria;
- condizioni di sports hernia;
- l’osteite pubica;
- l’impingement femoro-acetabolare.
Tendinopatia inserzionale adduttoria
La tendinopatia inserzionale adduttoria è tra le più frequenti cause descritte nella maggior parte dei pazienti affetti da pubalgia. Gli adduttori sono un gruppo di muscoli che hanno come funzione quella di addurre, ovvero avvicinare la coscia alla regione mediale del corpo.
Il meccanismo d’azione per il costituirsi di una tendinopatia è l’overuse, ovvero il sovraccarico del tendine che avviene in modo particolare per alcuni tipi di sport, primi fra tutti il calcio, il rugby ed il football. Il calciare e i cambi di direzione sono gesti ripetuti che sottopongono a stress queste strutture. Ciò viene accompagnato anche da un’alterata biomeccanica a livello del pube che per solito si riferisce a retti addominali inadeguati e una ridotta mobilità articolare a livello dell’anca.
I muscoli più coinvolti sono l’adduttore lungo ed il retto dell’addome, in quanto le loro inserzioni si sovrappongono una all’altra e insieme si inseriscono sulla sinfisi pubica. Non sono da dimenticare, tra le varie cause, le pregresse lesioni perigiunzionali (vicino alla giunzione tra muscolo e tendine), le lesioni di articolazioni a distanza (ginocchio e caviglia), l’alterata rieducazione funzionale e soprattutto il malfunzionamento della colonna lombare.
La diagnosi è, come sempre, indicata dalla storia del paziente: il tipo di sport, il momento in cui si manifesta il dolore e la zona di comparsa del dolore. Un segno piuttosto chiaro di tendinopatia adduttoria si manifesta quando è la contrazione a gamba tesa dell’adduttore a provocare dolore, per intendersi: il gesto del calcio oppure il fare perno con la gamba per cambiare direzione durante la corsa. Normalmente il punto di dolore si localizza sull’inguine, all’incirca alle 6:30 se si ragiona immaginando un orologio sovrapposto. Il dolore viene evocato facendo contrarre gli adduttori a gambe tese o flesse.
Abitualmente il trattamento conservativo per questa patologia prevede riposo, applicazione del ghiaccio e terapia medica con infiltrazioni di anti-infiammatori. Anche laserterapia, tecarterapia e tens sono molto utilizzate ed efficaci. Importante è il riequilibrio muscolare a carico dell’addome, della colonna lombare oltre che la propriocezione e lo stretching. Il recupero è stabilito tra le 3 e le 4 settimane, fatte salve complicazioni o presenza di lesioni muscolari.
Sports hernia come causa di pubalgia negli sportivi
La sports hernia o athletic pubalgia è una sindrome dolorosa della regione addominale inferiore, determinata dall’intrappolamento del nervo ileoinguinale e/o del nervo ileoipogastrico. I principali responsabili della sindrome sono le attività motorio/sportive ripetute che determinano uno stress meccanico a livello della parete addominale inferiore: contrasti in scivolata, dribbling, scatti in velocità, cambi repentini di direzione.
Negli atleti che soffrono di questa sindrome spesso si osserva una debolezza costituzionale delle strutture della parete addominale e del canale inguinale che favorisce l’insorgenza della sintomatologia. Delle quattro cause di pubalgia tra gli sportivi, la diagnosi clinica di sports hernia viene confermata attraverso un’ecografia muscolo-tendinea della parete addominale. Una volta confermata la diagnosi si ricorre all’intervento chirurgico, che ha lo scopo di liberare il tronco nervoso e di restituirlo alla normalità anatomica e funzionale.
L’altro obiettivo della soluzione chirurgica è la riparazione della lesione del canale inguinale e della parete addominale. Il successivo programma fisioterapico prevede la riabilitazione della parete addominale con un intenso lavoro di core stability e di rieducazione propriocettiva del tronco/bacino, con ritorno all’attività sportiva dopo 20-30 giorni.
Osteite pubica tra le cause di pubalgia
Questa patologia è dovuta a sovraccarico della sinfisi pubica, con sofferenza dell’osso sub-condrale e associata sinovite. Anch’essa è determinata da uno squilibrio di forze che agiscono sulla sinfisi pubica, per debolezza della parete addominale rispetto al distretto adduttorio. Dal punto di vista clinico, l’osteite pubica si presenta come un dolore sul ramo superiore del pube, inizialmente solo durante l’attività fisica e poi, se non adeguatamente trattata, anche a riposo.
Per stabilire lo stadio delle patologie e impostare la terapia ci si può avvalere di tutte le principali metodiche di diagnostica per immagini. L’esame ecografico fornisce informazioni circa lo stato infiammatorio acuto, la lastra del bacino mostra irregolarità delle superfici della sinfisi pubica, mentre la risonanza mangetica permette di valutare l’edema della spongiosa del rame pubico. Il primo provvedimento da adottare è il riposo del paziente, al fine di sospendere lo stress meccanico a livello della sinfisi pubica. Quando il dolore è particolarmente intenso, il paziente si può aiutare con una terapia farmacologica antinfiammatoria per 7 giorni. È possibile stimare il tempo di recupero in 4-6 settimane in base alla gravità del quadro sintomatologico iniziale.
Impingement femoro-acetabolare
L’impingement femoro-acetabulare è una deformazione della matafisi femorale o del tetto acetabolare che è causa di attrito durante il movimento. Tra le cause di pubalgia negli sportivi, possiede un’origine congenita con un’insorgenza della sintomatologia subdola e si accentua con l’attività sportiva, anche per il sovraccarico della sinfisi pubica e dell’articolazione sacro-iliaca. È sempre causa di deterioramento nel tempo del labbro acetabolare e delle superfici articolari e comporta l’evoluzione in artrosi precoce.
In base alla sede dell’anormalità, distinguiamo due tipi di impingement femoro-acetabolare:
- il CAM, risultato di anormale morfologia del femore prossimale, alla giunzione testa-collo;
- il PINCER, risultato di anormale morfologia dell’acetabolo.
La diagnosi clinica, che si avvale di diversi test, viene confermata attraverso esami di primo livello come l’RX, e di secondo livello come la RMN. È raccomandato un trattamento chirurgico artroscopico precoce che opterà per una riparazione del labbro, una lobectomia parziale o un debridement. Il successivo programma fisioterapico prevede nelle prime quattro settimane deambulazione in scarico con due canadesi, rinforzo isometrico e kinesiterapia attiva; nelle successive quattro, training deambulatorio fino a completa autonomia, recupero del ROM ed idrochinesiterapia e, infine, nelle successive quattro, il ritorno graduale al lavoro aerobico. I tempi di recupero per la ripresa dell’attività sportivo-agnostica sono stimati intorno ai 4 mesi.