La sostituzione protesica del gomito

Ultimo aggiornamento il 3 Giugno 2024

Da storia alle moderne prospettive

DOTT. MAURILIO BRUNO-MEDICO CHIRURGO SPECIALISTA IN ORTOPEDIA VILLA STUART, CENTRO MEDICO
D’ECCELLENZA FIFA&FIMS

Lo studio e la realizzazione della sostituzione protesica dell’articolazione rappresenta una sfida che, da oltre due secoli, ha interessato la chirurgia ortopedica. Sin dalla fine dell’Ottocento, sono segnalati interventi di artroplastica di interposizione per gomiti affetti da artrite reumatoide. Nel 1925 fu descritta la prima endoprotesi da M. Robineau per pazienti con tumori, infezioni o gravi traumi. In Italia, la prima artroprotesi fu impiantata nel 1948 da Delitala, a Bologna. Verso la metà degli anni Cinquanta si installarono le prime protesi metalliche. Negli anni Settanta e Ottanta vi fu il vero sviluppo delle protesi con introduzione di materiale specifico, come il polietilene, con studio del design protesico ed ampliamento delle indicazioni. Infine, negli anni Novanta comparvero i primi lavori scientifici con casistiche più ampie.

Perché impiantare una protesi del gomito

Il sintomo preminente che richiede oggi la sostituzione protesica è rappresentato dal dolore e, quindi, dall’impotenza funzionale che ne deriva a causa delle patologie destruenti. Le patologie dell’articolazione del gomito includono:

  • l’artrite reumatoide;
  • l’artrosi primaria del gomito, molto rara, e secondaria a fratture complesse del gomito;
  • le fratture comminute del gomito, che richiedono una sintesi non ottenibile con i mezzi convenzionali.

Le artroprotesi, o protesi totali, possono sostituire completamente il gomito in tutte le sue parti (omero, ulna e radio) mentre le protesi monocompartimentali, che interessano solo uno o entrambi i condili omerali, ne sostituiscono solo alcune. Attualmente, è molto utilizzata la protesi del solo capitello radiale. Le protesi totali, che sono le più complesse da impiantare, possono essere vincolate come una cerniera (ormai oggi praticamente abbandonate), semi-vincolate o non vincolate. La scelta della protesi è relativa:

  • alla patologia che si affronta;
  • alla qualità della capsula e dei legamenti articolari;
  • all’abitudine del chirurgo e all’uso che ne fa.

Si tratta, infatti, di una chirurgia ad oggi ancora molto complessa, che richiede una profonda ed attenta conoscenza anatomica di un’articolazione come il gomito, ingegneristicamente variabile e composta da più componenti meccaniche. Inoltre, i rapporti con i tessuti molli vicini ai vasi sanguigni, ai nervi e ai tendini sono molto stretti, concorrendo, da una parte, alla funzionalità articolare ma, dall’altra, aumentando il rischio di lesione durante le procedure operatorie. In questi anni, sono state descritte varie tecniche chirurgiche di accesso – posteriore, postero-laterale, laterale, antero-laterale – ma la vera sfida è la conservazione dell’anatomia del tendine del tricipite brachiale, la cui integrità consente di garantire la corretta funzione del gomito protesizzato.

Impianto di protesi del gomito.
Artrite reumatoide.

La valutazione chirurgica delle possibili complicanze

Le complicanze della chirurgia di protesizzazione del gomito sono rappresentate da:

  • mobilizzazione asettica: l’esiguità dei canali ossei di alloggiamento può creare lo scollamento delle componenti protesiche;
  • instabilità residua: può essere determinata dalla cattiva scelta del modello e delle dimensioni della protesi nonché dalla cattiva qualità delle strutture capsulolegamentose residue, come per esempio nell’artrite reumatoide;
  • infezione: l’esiguità del manto cutaneo o le condizioni generali scadenti del paziente possono favorire l’insorgenza di infezioni batteriche, come il temibile stafilococco aureo;
  • lesioni del nervo ulnare: è il nervo più vicino anatomicamente ai piani ossei del gomito e, durante l’intervento chirurgico, deve essere gestito in maniera molto precisa in modo da non provocarne lesioni; deficit del tricipite brachiale: come già detto, la conservazione del tendine tricipitale è fondamentale per la corretta funzione della protesi.

Secondo la letteratura internazionale e la mia personale esperienza, dopo varie decine di impianti della protesi semivincolata di Coonrad-Morrey, i risultati della protesizzazione del gomito sono buoni ed incoraggianti. Lo scopo principale dell’impianto è, per quanto possibile, la scomparsa del dolore articolare generato da patologie artritiche o artrosiche ed il ripristino della funzione. Rimane, tuttavia, la necessità di addestrare il chirurgo ad un corretto e preciso approccio anatomico, ad un planning pre-operatorio accurato e alla corretta scelta della protesi relativamente alla patologia e alle caratteristiche specifiche del paziente.

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