Instabilità di spalla e lussazione: quali differenze?

Ultimo aggiornamento il 20 Febbraio 2023
Instabilità di spalla e lussazione

Anche se spesso i due termini sono utilizzati come sinonimi, c’è una differenza fondamentale tra Instabilità di spalla e Lussazione: l’instabilità cronica di spalla è una condizione di eccessiva traslazione (scivolamento) della testa dell’omero sulla glenoide, mentre la lussazione è l’evento acuto che comporta un’interruzione dei rapporti articolari che intercorrono tra testa dell’omero e glena…

Che cos’è l’instabilità di spalla?

La Spalla è l’articolazione più mobile del corpo umano. Il prezzo da pagare per questa estrema mobilità, che consente di orientare il braccio e la mano nello spazio, è la tendenza, costituzionalmente rilevante, all’instabilità.

Ma procediamo con ordine.

Ad ogni struttura corrisponde una funzione: la caratteristica anatomia della spalla consente movimenti ampissimi nello spazio consentendo una libertà molto maggiore rispetto a quella di qualsiasi altra articolazione del corpo umano. Questa sua caratteristica distintiva di articolazione estremamente mobile, tuttavia, è anche la causa primaria che predispone alla lussazione articolare.

Anatomia di spalla normale

La testa dell’osso lungo del braccio, l’omero, ha forma sferica e si rapporta con una regione solo approssimativamente concava della scapola, la glenoide. L’omero e la glenoide non solo possiedono forme diverse ma anche dimensioni non paragonabili: la glena scapolare è molto più piccola rispetto alla zona articolare dell’epifisi dell’omero.

Che cosa si intende per epifisi

In base alla loro forma, le ossa vengono classificate in lunghe, brevi, piatte e irregolari.

Le ossa lunghe si sviluppano prevalentemente in lunghezza e concorrono a costituire lo scheletro degli arti: il femore, la tibia, il perone, il radio, l’ulna e l’omero sono tutte ossa lunghe. Queste sono formate da una parte centrale, detta diafisi, e due estremità, note come epifisi. Queste ultime sono rivestite da cartilagine e formano le superfici articolari. La zona di passaggio tra la diafisi e l’epifisi è chiamata metafisi e, negli individui in crescita, è costituita da cartilagine (cartilagine di coniugazione, ovvero quella zona di allungamento non ossificata che diventerà, con il tempo, tessuto osseo maturo).

Date queste differenze sostanziali tra le due ossa della principale articolazione della spalla, l’articolazione gleno-omerale, il tessuto connettivo e muscolare che concorre alla stabilizzazione del Complesso articolare assume un ruolo di primo piano per mantenere in sede la testa dell’omero e contemporaneamente consentire gli ampissimi movimenti del braccio.

Come nasce l’instabilità articolare di spalla

L’instabilità di spalla è una condizione di eccessiva traslazione della testa dell’omero sulla glenoide della scapola. Il paziente avverte la sintomatologia tipica dell’instabilità di spalla come espressione di un ampio spettro di manifestazioni cliniche para-fisiologiche e patologiche che però non vanno confuse con la condizione stessa di instabilità.

Instabilità di spalla

Quali sono le cause di instabilità cronica di spalla?

In assenza di alterazioni dello sviluppo osseo e/o dei tessuti periarticolari, si riconoscono tre fattori di rischio per cui una spalla può essere oggetto di instabilità:

  • esiti di lussazione e sublussazione, anche recidivante;
  • patolassità ed iperlassità costituzionale;
  • movimenti di reaching (afferramento) tipici di gesti atletici o lavorativi che si caratterizzano per l’atteggiamento ripetuto del braccio sopra la testa.

Vediamoli insieme.

Lussazione e sublussazione della spalla

La Lussazione di spalla è un evento improvviso che comporta la dislocazione (fuoriuscita) della testa dell’omero dalla sua sede anatomica con la completa perdita dei rapporti articolari tra l’osso lungo del braccio e la glenoide. Quando la lussazione non è completa si parla invece di sublussazione. In entrambi i casi (lussazione e sublussazione) l’evento che comporta la perdita del normale ritmo gleno-omerale è di natura acuta e traumatica. Il trauma può determinare lesioni dei legamenti di contenimento dei capi articolari e danni a carico del labbro della glena.

Il labbro della glena e il suo coinvolgimento nella lussazione

Il labbro glenoideo della scapola (chiamato anche labrum o cercine) rappresenta una struttura simil-meniscale con funzione di ammortizzazione e favorisce la complementarità anatomica delle cartilagini articolari coinvolte nei rapporti tra le ossa del complesso della spalla. In caso di lussazione anteriore di spalla, che rappresenta la casistica più frequente tra le dislocazioni della testa dell’omero, spesso si altera l’integrità del labrum glenoideo con una lesione che prende il nome di Lesione di Bankart.

La lesione di Bankart, tipica alterazione del labbro glenoideo, è indice non solo della dinamica e della gravità con cui si è verificato l’evento traumatico, ma è anche un segnale anticipatorio di una maggiore probabilità di incorrere in lussazioni recidivanti, associate o meno a sensazione soggettiva di cedimento articolare.

Iperlassità costituzionale multidirezionale e instabilità spalla

Alcuni pazienti con instabilità non registrano una storia di lussazioni franche o episodi di sublussazione e, nonostante questo, sperimentano tutti i sintomi e i segni tipici di una lassità cronica di spalla. La motivazione di questa presentazione clinica risiede nel fatto che possiedono una predisposizione genetica all’instabilità di spalla a causa di:

  • legamenti meno rigidi per patologie del tessuto connettivo (pato-lassità propriamente detta) o
  • manifestazioni di varianti non propriamente patologiche ma comunque predisponenti ad una maggiore lassità (iperlassità costituzionale).

Pazienti con queste caratteristiche sono più soggetti a lussazioni (o, anche, sublussazioni) in più direzioni e non solo nella direzione anteriore (casistica più estesa degli eventi lussativi). Questa eventualità è detta instabilità multidirezionale.

Lo sport come fattore di rischio per instabilità di spalla

A volte, soprattutto quando si vanno ad indagare le fasce di popolazione fisicamente attive, il gesto atletico è indicato quale principale fattore di rischio per instabilità di spalla: sport come il nuoto, il tennis e la pallavolo sono tra le discipline che richiedono movimenti ripetitivi di reaching dell’arto superiore e possono comportare, a lungo andare, un allungamento dei legamenti della spalla rendendo più mobile l’articolazione.

Lo stesso discorso è valido per la popolazione che esercita mansioni lavorative per le quali si richiede l’applicazione dei medesimi schemi motori.

In entrambi i casi, il fatto di possedere legamenti più lunghi e tendini e muscoli meno rigidi rende più complicato mantenere la testa dell’omero in sede, soprattutto se contemporaneamente si continuano a compiere attività ripetitive e stressanti.

La visita medica specialistica per instabilità di spalla

Come si manifesta l’instabilità di spalla: sintomi e segni clinici

Dopo aver discusso i sintomi e la storia clinica del paziente, il Medico specialista procederà all’esame della spalla. Test specifici aiutano il Personale sanitario a valutare l’instabilità di spalla, specialmente indagando l’integrità dei legamenti e la loro elasticità (ad esempio, potrebbe essere richiesto di provare a toccare con il pollice la parte inferiore dell’avambraccio per testare lo status degli elementi che compongono il tessuto connettivo).

I segni e sintomi più comuni dell’instabilità cronica di spalla includono:

  • lussazioni recidivanti di spalla, per le quali deve essere sempre valutata la possibilità di una correzione chirurgica;
  • sensazione persistente di spalla “allentata” che scivola dentro e fuori dall’articolazione;
  • dolore, per evitare il quale è frequente che si compiano movimenti di compenso scapolari (perdita del ritmo scapolo-omerale).

Starà allo Specialista clinico la possibilità di richiedere eventuali esami di diagnostica per immagini per confermare il sospetto diagnostico.

Esami di imaging

Il Medico specialista può identificare un’instabilità di spalla e individuare eventuali altri problemi a carico del distretto anatomico utilizzando specifiche metodiche di imaging che indagano in modo approfondito non solo le ossa, ma anche i tessuti molli.

Raggi X e Risonanza magnetica

I raggi X possono essere impiegati per inquadrare eventuali lesioni alle ossa che compongono l’articolazione della spalla. La risonanza, invece, fornisce delle immagini dettagliate dei tessuti molli; un’applicazione particolare della risonanza magnetica, l’artro-RM può essere utilizzata per identificare le lesioni ai legamenti e ai tendini che circondano l’articolazione della spalla e che concorrono alla sua anatomia e stabilizzazione.

Trattamento dell’instabilità cronica di spalla

L’instabilità di spalla è spesso trattata con opzioni non chirurgiche: la terapia è sempre indirizzata ad alleviare il dolore e a gestire al meglio le condizioni anatomiche che sottendono l’eccessiva traslazione della testa dell’omero sulla glena. L’intervento chirurgico, oggi eseguito per lo più secondo modalità artroscopica, deve essere sempre valutato qualora i sintomi e i segni clinici non migliorino.

Trattamento non chirurgico

Il trattamento non chirurgico coinvolge la figura dello Specialista in Medicina fisica e riabilitativa, il Medico Fisiatra: occorrono diversi mesi di trattamento non chirurgico prima di apprezzare un miglioramento significativo della sintomatologia riferita. L’impegno terapeutico è su più fronti:

  • intervento sullo stile di vita: è importante apportare alcune modifiche al proprio stile di vita ed evitare attività che aggravino i sintomi di instabilità, se possibile;
  • intervento farmacologico: sono molto impiegati i farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) come l’aspirina e l’ibuprofene, che sono suggeriti, soprattutto in fase acuta, per ridurre il dolore e il gonfiore del distretto anatomico coinvolto nella condizione di instabilità;
  • intervento fisioterapico: la fisioterapia e la riabilitazione per trattare l’instabilità di spalla seguono l’indicazione del Fisiatra e saranno guidate dalla figura del Fisioterapista. La progettazione di un programma di esercizi da eseguire nel Centro di riabilitazione sarà propedeutica alla prosecuzione degli esercizi volti al rafforzamento muscolare da continuare a casa.

Trattamento chirurgico

La chirurgia di spalla è un’opzione terapeutica interessante per quei pazienti che sono soggetti a lussazioni recidivanti per le quali è necessario riparare le lesioni legamentose o intervenire a fronte di una perdita osteo-cartilaginea. La lesione di Bankart, infatti, richiede spesso correzione chirurgica per rafforzare la capsula articolare dell’articolazione gleno-omerale.

Si può intervenire in due modi:

  • chirurgia artroscopica. L’artroscopia di spalla è una procedura minimamente invasiva utilizzata per correggere le lesioni minori di spalla, intervenendo soprattutto sui tessuti molli: il chirurgo, accedendo direttamente all’ambiente articolare, eseguirà l’intervento con strumenti estremamente sottili (del diametro di una matita) in una procedura ambulatoriale;
  • chirurgia open. I casi più complessi di instabilità di spalla potrebbero richiedere un intervento a cielo aperto, mediante l’esecuzione di un’incisione a tutto spessore e l’esposizione del campo chirurgico all’ambiente della sala operatoria. Questa eventualità comporta, com’è prevedibile, un maggior rischio di contaminazione da agenti chimici, fisici e biologici e un maggior tempo medio di recupero.

Riabilitazione e intervento fisioterapico

A seguito dell’intervento chirurgico, la spalla può essere immobilizzata temporaneamente con un’imbracatura per prevenire escursioni eccessive troppo precoci per un distretto anatomico appena corretto ortopedicamente.

Gli esercizi prescritti in un programma di riabilitazione miglioreranno le escursioni della spalla nello spazio e preverranno la formazione di aderenze durante il processo di guarigione: è molto importante seguire il piano di trattamento elaborato dal Medico specialista perché, sebbene sia un processo lento, l’impegno nel percorso riabilitativo rappresenta un momento indispensabile per un recupero ottimale.

Se hai un problema sanitario ma non sai a quale struttura rivolgerti,

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Chronic Shoulder Instability: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/chronic-shoulder-instability/

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