L’instabilità di caviglia fa parte di quei disordini che vengono annoverati come ankle sprain ed è, a torto, comunemente considerata una condizione innocua. Rappresenta anche fino al 70% dei disordini articolari, con una prevalenza estremamente alta (>25%) negli adolescenti e giovani adulti sportivi. Nei casi di sintomatologia cronica che si presenta o, meglio sarebbe dire,…
La caviglia rappresenta un complesso articolare in grado di garantire i movimenti del piede sulla gamba; a seguito di un evento distorsivo, tuttavia, può insorgere instabilità cronica di caviglia, una condizione fin troppe volte sottovalutata.
Innanzitutto, la diagnosi differenziale deve essere volta all’esclusione di altre condizioni patologiche, come l’instabilità sotto-astragalica, patologie nervose che coinvolgono il nervo surale o peroneo superficiale, lesioni ossee, cartilaginee e tendinee, o fenomeni cicatriziali che possono determinare instabilità secondarie o sindromi da conflitto osseo e fibroso (impingement). Prima di analizzarne le cause, è indispensabile distinguere il concetto di instabilità da quello di lassità.
Instabilità di caviglia e lassità di caviglia: quali differenze
L’instabilità rappresenta una manifestazione patologica di carattere soggettivo, che può presentarsi sotto forma di distorsioni ripetute o frequenti cedimenti; spesso si associa a dolore, fastidio e tumefazione e compare a seguito di un primo evento traumatico. Questo non necessariamente è vissuto dal paziente come un’occasione degna di nota, ma esita in una sensazione di caviglia “allentata” che può essere ricondotta a lesioni dei legamenti, dei tendini, delle ossa e delle cartilagini, a disordini propriocettivi o a insufficienza muscolare. L’instabilità, però, non necessariamente è connessa a lassità [1, 2].
La lassità di caviglia, invece, è una condizione oggettiva di minor tensione legamentosa, causata da fattori presenti fin dalla nascita o acquisiti durante l’accrescimento e l’invecchiamento. La lassità porta l’articolazione ad essere meno stabile rispetto a quanto non sarebbe fisiologicamente e può, per questo motivo, rendere la caviglia maggiormente suscettibile a traumi.
Alcuni Autori, nell’analizzare la presenza di manifestazioni oggettive di eccessiva traslazione dei capi articolari, preferiscono distinguere l’instabilità di caviglia in:
- instabilità funzionale [3] si manifesta solitamente dopo un trauma distorsivo e rappresenta una sensazione soggettiva di una caviglia estremamente mobile, indipendentemente dal controllo volontario esercitato sui movimenti. Questi movimenti non necessariamente eccedono quelli consentiti dall’articolarità fisiologica [4].
- instabilità meccanica, ovvero un tipo di instabilità dipendente dalla lassità articolare. A differenza della precedente, quindi, si caratterizza da movimenti oltre misura ed è obiettivamente valutabile mediante test clinici o esami strumentali.
Nonostante la grande frequenza con cui si manifestano i traumi che coinvolgono l’articolazione tibio-tarsica (una delle articolazioni che concorrono a formare il complesso articolare della caviglia) e le sequele ad essi correlate, oggi non vi è ancora indicazione univoca di trattamento degli esiti cronici di distorsione della caviglia: l’assenza di Linee guida condivise lascia campo libero alle proposte da parte delle sensibilità di Specialisti ed équipe debitamente formati [1, 2, 3, 4, 5]. Associata spesso a limitazioni funzionali, è conseguenza diretta dell’instabilità cronica di caviglia una diminuzione del livello di attività fisica ed una più bassa qualità della vita, aumentando il rischio di sviluppare osteoartrite post-traumatica [6, 7].
L’Osteoartrite secondaria come conseguenza dell’instabilità
Si stima che la distorsione di caviglia con conseguenti lesioni dei legamenti del comparto laterale della caviglia, sia un fattore di rischio pei il 13-22% dei casi di osteoartrite secondaria che coinvolgono e fino all’80% dei casi di osteoartrite post-traumatica. Contrariamente a quanto si possa pensare, non sono necessari numerosi eventi per innescare la degenerazione osteo-cartilaginea tipica di quest’ultima eventualità: in almeno la metà dei pazienti afflitti da osteo-artrite post-traumatica, è sufficiente un singolo evento acuto [7].
Il recente Consensus statement rilasciato dall’International Ankle Consortium suggerisce che molte instabilità croniche di caviglia siano da attribuire all’alterazione senso-motoria molto più frequentemente che a instabilità meccanica [6]. Nel caso sia tuttavia presente un’instabilità meccanica, anche non associata a insufficienza funzionale, oppure nel caso il trattamento riabilitativo non sia stato risolutivo, a distanza di 3-6 mesi dal trauma è indicata una valutazione chirurgica per verificare la fattibilità di un intervento [8]. La presenza di eventuali deformità del piede necessita di essere considerata in questo frangente e trattata simultaneamente all’eventuale problematica legamentosa [8].
La tua caviglia manifesta lassità o instabilità articolare e rappresenta un fattore di rischio per ulteriori complicanze? Non sai come risolvere il problema?
È interessante notare come l’instabilità cronica di caviglia influenzi bilateralmente il controllo motorio durante la deambulazione, comportando rischi relativi alla perdita della stabilità e, di conseguenza, aumentando la probabilità di lesioni [9, 10]. Ecco perché l’esecuzione di un’elettromiografia di superficie rappresenta un esame da prendere in considerazione nel momento in cui si valuta la condizione clinica del paziente.
Elettromiografia di superficie
Lo studio elettroneurografico (ENG) e l’Elettromiografia propriamente detta (EMG) sono due tecniche eseguite in successione e tra loro complementari: per tale motivo spesso con il termine Elettromiografia si intende anche quello di Elettroneurografia. Il campo di applicazione dell’ENG e EMG è quello della diagnosi e cura anche dell’instabilità di caviglia.
La sequenza di nervi e muscoli da esaminare con questa metodica non è standardizzata, ma deve essere personalizzata in base ai dati che sono raccolti durante l’indagine clinica. ENG e EMG sono impiegate per studiare il sistema nervoso periferico (SNP) dal punto di vista funzionale, come supporto nell’inquadramento diagnostico e terapeutico. Nello specifico, le due tecniche permettono di localizzare il disturbo nervoso, identificare il processo patologico sottostante, caratterizzare il deficit, valutarne la gravità, monitorare il decorso della malattia fornendo una prognosi e valutare l’efficacia delle opzioni terapeutiche adottate come segue:
- l’ENG rappresenta lo studio dei parametri neurofisiologici di conduzione nervosa e misura la capacità di trasmettere impulsi elettrici nervosi. La conduzione si può esaminare dal punto di vista sensitivo o motorio. Nel primo caso (sensitiva) misura la capacità di fornire informazioni, raccolte dalle terminazioni periferiche, ai centri superiori. Nel secondo caso (motoria), misura la capacità di trasmettere comandi motori ai vari muscoli effettori;
- l’EMG rappresenta la registrazione dell’attività elettrica muscolare.
Individui con instabilità di caviglia mostrano un’attivazione ritardata del muscolo peroneo lungo (uno dei muscoli della gamba), anche se durante la deambulazione non sono evidenti differenze sostanziali tra chi manifesta i segni e sintomi tipici dell’ankle sprain e chi no. Questa discrepanza (solo apparente) si deve probabilmente alla ridondanza dei meccanismi di controllo motorio e attivazione muscolare che si instaurano nel momento in cui si compiono movimenti complessi come quelli della cammino. Insieme a queste anomale attivazioni del peroneo lungo, si osserva anche un’attivazione anomala del muscolo tibiale anteriore (che, come dice il nome, è un fascio muscolare che concorre alla muscolatura della gamba), così come dei muscoli del dorso durante lavori che necessitano equilibrio [10].
Instabilità cronica di caviglia: le cause
Anche quando il trauma distorsivo a carico della caviglia o del piede fosse stato trattato in maniera adeguata, si possono presentare, in una percentuale non trascurabile di casi (10-20%), sintomatologie croniche caratterizzate da tumefazione e dolore. Questa presentazione clinica da insufficienza articolare compare specialmente dopo l’esercizio fisico prolungato e regredisce con il riposo. A volte si presenta in associazione ad instabilità meccanica e la difficoltà nell’impegno sportivo è chiaramente documentata e si associa a distorsioni recidivanti.
Questo quadro clinico consegue al traumatismo primario che, oltre, all’appartato legamentoso, può coinvolgere il tessuto nervoso, muscolo-tendineo e cartilagineo. Ecco perché le principali condizioni patologie responsabili di un’instabilità cronica secondaria sono rappresentate da:
- corpi mobili intrarticolari,
- sindrome da conflitto o impingement,
- lesioni osteocondrali,
- lesioni tendinee e dei retinacoli,
- lesioni della sindesmosi tibio-peroneale.
Corpi mobili intrarticolari
I corpi mobili che si ritrovano nell’articolazione possono essere di natura cartilaginea o osteocartilaginea e rappresentano dei frammenti distaccatisi dalla loro originaria posizione a seguito del traumatismo primario. Per quanto la clinica sia più spesso caratterizzata da limitazione dell’articolarità associata a gonfiore e dolore, talvolta può aggiungersi una sensazione di instabilità diffusa durante le attività quotidiane.
Indispensabile per valutare a fondo il caso clinico è lo studio tramite Risonanza Magnetica del segmento corporeo per determinare la sua accurata localizzazione in previsione di un intervento di rimozione che spesso viene effettuato in artroscopia. Questo intervento non è indirizzato solamente a confermare la presenza e la localizzazione del corpo atipico, ma anche per rimuoverlo contestualmente, agendo con la minore invasività possibile [11].
Sindrome da conflitto o impingement
La sindrome da impingement, è il risultato di un conflitto tra strutture ossee (o tessuti molli) e rappresenta una delle più comuni cause di dolore cronico alla caviglia, nonché possibile motivo di instabilità.
Si può distinguere un:
- Impingement anteriore [12], a sua volta diviso in:
- Osseo, legato alla presenza di osteofiti tibiali o astragalici. Il trattamento chirurgico è di solito consigliato dopo un periodo di almeno 3 mesi di terapia conservativa e prevede la rimozione artroscopica o a-cielo-aperto della formazione dura.
- Fibroso, diviso in antero-laterale (per presenza di tessuto fibroso ipertrofico), sindesmosico (legato all’ipertrofia del fascio distale accessorio della sindesmosi tibio-fibulare, una delle articolazioni della caviglia) e antero-mediale (solitamente causato da una lesione meniscoide mediale in contiguità con le fibre anteriori del fascio profondo del legamento deltoideo). La terapia chirurgica prevede l’asportazione di tessuto patologico esuberante responsabile del conflitto.
- Impingement posteriore, anche qui diviso in:
- Osseo; è una sindrome comune caratterizzata da dolore posteriore di caviglia esacerbato dalla flessione plantare forzata e spesso causata dalla presenza di un os trigonum (un osso accessorio che si ritrova dietro il talo del tarso) o da calcificazioni a livello dell’intervallo tibio-calcaneare.
- Fibroso, distinto in postero-laterale (per lo più correlato alla presenza di un legamento accessorio posteriore) e postero-mediale (spesso causato da un intrappolamento di tessuto fibrotico di origine cicatriziale). Anche in questi casi la terapia chirurgica sarà volta a risolvere la causa mediante una rimozione artroscopica o open.
Lesioni osteocondrali
Le lesioni osteocondrali sono difetti a carico della superficie cartilaginea e dell’osso che si ritrova al di sotto dalla superficie articolare (osso subcondrale) [13]. Queste interessano soprattutto l’astragalo e sono spesso conseguenza di traumi distorsivi [13]: si presentano tipicamente con dolore cronico e persistente che si associa a episodi di tumefazione, rigidità e debolezza ricorrenti. In casi selezionati, possono mostrare sensazioni di instabilità esacerbate dal carico prolungato o, come sopra precisato, dall’attività sportiva specie se professionistica.
I trattamenti proposti sono variegati [14, 15], ma solo pochi hanno dimostrato la capacità di ricostruire la cartilagine ialina articolare danneggiata, per quanto con limitazioni specifiche [16, 17]. Per superare queste problematiche, si è posta l’attenzione verso preparati cellulari che, impiantati in sede di lesione, sono in grado di indirizzarsi vero una linea di tipo cartilagineo o osseo avviando il processo riparativo [18]. I risultati di numerosi studi [19, 20] hanno mostrato una buona capacità rigenerativa del tessuto con risoluzione pressoché completa del difetto della cartilagine e una soddisfacente integrazione del rigenerato a medio-termine.
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Lesioni tendinee e dei retinacoli
I traumi distorsivi dell’articolazione della caviglia possono associarsi a lesioni tendinee [11]. Questo tipo di lesioni può interessare i tendini del versante mediale (interno) della caviglia (specialmente il tendine del muscolo tibiale posteriore) e quelli del versante laterale (tendini dei muscoli peronieri e quelli dell’apparato estensore). Per quanto la clinica di queste lesioni sia più spesso rappresentata da dolore e tumefazione, in alcuni casi può associarsi a sensazione di instabilità diffusa.
Alcuni studi hanno sottolineato come le lesioni dei retinacoli (fasci di tessuto connettivo che stabilizzano la caviglia) abbiano un ruolo nell’alterazione della propriocezione: queste strutture sarebbero infatti idonee a percepire sia lo stato di contrazione dei muscoli, sia la posizione reciproca delle ossa del tarso. Valutazioni istologiche confermano che i retinatoli sono riccamente innervati: le caratteristiche propriocettive di questa fitta rete nervosa potrebbero quindi rappresentare non solo un elemento di stabilizzazione passiva, ma anche un meccanismo di modulazione della stabilizzazione attiva dell’articolazione e della parte posteriore del piede durante il movimento. Sono chiare, ormai, le indicazioni secondo cui le lesioni dei tendini e dei retinacoli necessitano di una riparazione in relazione all’anatomia patologica.
Lesioni della sindesmosi
Le lesioni che coinvolgono la sindesmosi tibio-peroneale (l’articolazione che si instaura tra tibia e caviglia) si verificano con una frequenza variabile dall’1 all’18% di tutte le distorsioni della caviglia, principalmente a seguito a traumi subiti in rotazione esterna o flessione dorsale [21]. A causa di una presentazione clinica spesso aspecifica e caratterizzata da sintomi torbidi, nonché di reperti radiografici non sempre evidenti, le lesioni della sindesmosi sono fin troppe volte misconosciute [22]. Se non diagnosticate e trattate, possono provocare limitazione funzionale e condizioni di instabilità che richiedono periodi di recupero piuttosto lunghi.
Quando un’instabilità di caviglia si definisce cronica?
Quale approccio terapeutico per l’instabilità di caviglia?
I percorsi terapeutici che rappresentano valide alternative per il paziente si dividono in:
- approcci conservativi e, soprattutto,
- approcci chirurgici.
Data la natura cronica dell’instabilità, è molto frequente che, dopo un primo tentativo riabilitativo, si proponga di calcare la strada dell’intervento: la letteratura riporta numerose tecniche chirurgiche per il trattamento delle lesioni legamentose della caviglia associate a instabilità articolare cronica.
Essendo queste le eventualità più frequenti (quasi l’85% delle distorsioni di caviglia coinvolgono i legamenti del comparto laterale dell’articolazione, il 65% rappresenta lesioni isolate del legamento talo-fibulare anteriore e il 20% le lesioni del legamento calcaneo-fibulare [23]). Queste possono essere distinte in:
- ricostruzioni anatomiche, preferite nel caso in cui i legamenti residui siano ancora consistenti e vengono quindi impiegate per ripristinare la tensione capsulo-legamentosa con metodiche di relativa semplicità che prevedono sutura e riparazione diretta dei fasci lesionati;
- tenodesi. Applicate con il preciso razionale di correggere l’instabilità anche a scapito di una possibile riduzione del movimento complessivo (ulteriore complicanza, oltre alla riduzione della motilità, è la possibile manifestazione di cedimenti secondari); queste metodiche di intervento sono impiegate, nelle loro numerose varianti, per riprodurre isometricamente i diversi fasci dei piani legamentosi della caviglia, usando frequentemente tendini o loro parti di provenienza autologa [24]. Le tenodesi son proposte nei casi di
- instabilità dell’articolazione tibio-tarsica associata ad una instabilità articolare sotto-astragalica,
- grave lassità legamentosa generalizzata o
- fallimenti dei precedenti interventi con ricostruzione.
Bilanciare i vantaggi e gli svantaggi di un trattamento chirurgico spetta allo Specialista: l’Ortopedico saprà valutare lesioni di Grado I, II e III che coinvolgono i legamenti del comparto laterale della caviglia, proponendo protocolli cuciti su misura del paziente [25].
Tecniche di ricostruzione artroscopica
La tecnica artroscopica negli ultimi anni si è proposta come alternativa alle tradizionali ricostruzioni legamentose a-cielo-aperto. Tra i suoi vantaggi rientrano la mini-invasività ed una più rapida ripresa funzionale [26]. Infatti, i portali artroscopici consentono non solo un’accurata valutazione della condizione articolare mediante l’accesso diretto alla capsula articolare (artroscopia diagnostica), ma anche una simultanea correzione delle condizioni patologie associate alla presentazione clinica (artroscopia operativa) [23].
L’artroscopia nel contesto dell’ankle sprain
Il primo studio riguardo la ricostruzione artroscopica del legamento peroneo-astragalico con ancorette risale al 1994 [27] e riporta buoni risultati clinici su 10 pazienti. Da allora un’ampia letteratura ha confermato la bontà di questa tecnica, che si è progressivamente affermata grazie all’evoluzione continua che ha investito la metodica [28, 29]. Studi più recenti hanno utilizzato l’artroscopia anche nei casi di revisione tramite l’utilizzo di augmentation e ancorette.
Le due metodiche più utilizzate sono la termo-ablazione, con indicazioni limitate ai casi di sola instabilità funzionale o lieve instabilità meccanica, e la riparazione legamentosa mediante ancorette.
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Conclusioni
Le lesioni dell’articolazione della caviglia sono eventi estremamente frequenti e possono spesso associarsi ad instabilità secondaria, con o senza lassità articolare.
In considerazione dell’alta percentuale di complicanze, causa e conseguenza dell’instabilità, sarebbe necessario valutare la possibilità di trattare chirurgicamente un maggior numero di lesioni in acuto rispetto quanto comunemente eseguito. Questo consente, a seguito del trattamento riabilitativo e del follow-up consigliato, di diminuire la possibilità di nuove distorsioni di caviglia (dal 12 al 47% di tutte le distorsioni di caviglia sono eventi ricorrenti) e quindi di rendere efficace il trattamento riabilitativo eseguito sia in post-acuto sia dopo cronicizzazione dell’instabilità.
Per ridurre l’incidenza di tali condizioni croniche è necessario eseguire una corretta diagnosi che prelude alla scelta del trattamento più idoneo. Alcuni comuni errori nella gestione delle distorsioni di caviglia dovrebbero essere evitati e includono esami di diagnostica per immagini non necessari, immobilizzazione oltremisura dell’arto leso, ritardo nella ripresa funzionale e insufficiente trattamento riabilitativo.
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