Il Dott. Matteo Turchetta ed il Dott. Luca Ciangottini ci parlano del Sistema di classificazione basato sul trattamento del dolore lombare
Abstract: Treatment-based classification system for low back pain
Il sistema di classificazione basata sul trattamento (TBC) per i pazienti con dolore lombare è utilizzato dai medici sin dal 1995. Questo articolo originale descrive come questa classificazione sia stata aggiornata mantenendo i suoi punti di forza, riducendo i suoi punti di debolezza ed incorporando gli sviluppi della più recente ricerca clinica.
L’aggiornamento attuale della classificazione basata sul trattamento (TBC) prevede due livelli di triage:
- il livello del fornitore di assistenza sanitaria di primo soccorso;
- il livello del fornitore della riabilitazione.
Al livello del fornitore di assistenza sanitaria di primo contatto, lo scopo del triage è quello di determinare se il paziente sia un candidato appropriato per la riabilitazione, sia escludendo gravi patologie e gravi comorbidità, sia determinando se il paziente sia adeguato ad una gestione autonoma della cura. A livello del fornitore della riabilitazione, lo scopo del triage è quello di determinare l’approccio riabilitativo più appropriato, data la situazione clinica del paziente.
Approcci riabilitativi
Nell’articolo sono descritti tre approcci riabilitativi:
- un approccio che miri alla riduzione della sintomatologia è descritto per i pazienti con un episodio di dolore lombare recente, di nuova insorgenza o ricorrente, che abbia causato una sintomatologia significativa;
- un approccio di controllo del movimento è descritto per i pazienti con dolore e stato di disabilità moderati;
- un approccio di ottimizzazione della funzionalità è descritto, poi, per i pazienti con dolore e stato di disabilità lievi.
L’articolo sottolinea l’importanza di valutare ed affrontare contestualmente sia lo stato psicologico, sia l’insieme di patologie in ciascun paziente: questa nuova e aggiornata versione della classificazione basata sul trattamento (TBC) è collegata alle linee guida di pratica clinica della American Physical Therapy Association.
Nonostante la grande mole di ricerche scientifiche sul dolore lombare, i trials clinici non hanno ancora fornito evidenze che supportino la superiorità di un particolare percorso di cura. Questo gap è spesso attribuito al fatto che il design della maggior parte dei trials clinici prevede la somministrazione di un singolo intervento terapeutico ad un gruppo eterogeneo di pazienti. Questa eterogeneità, combinata con ampi criteri di inclusione, tende a diluire il valore scientifico di queste ricerche. Al fine di ottimizzare l’efficacia del trattamento, i pazienti con dolore lombare dovrebbero essere classificati in sottogruppi omogenei e indirizzati ad uno specifico trattamento: oggi sappiamo che approcci per sottogruppi di trattamento hanno evidenziato risultati migliori.
Sistema di classificazione basato sul trattamento del dolore lombare
Nella Letteratura scientifica relativa alla Fisioterapia sono rintracciabili diversi sistemi di classificazione del dolore lombare che tentano di abbinare trattamenti adeguati a sottogruppi omogenei di pazienti, utilizzando un approccio di decision making. Tutti questi sforzi cladistici hanno difetti intrinseci che possono essere superati.
Nello specifico, focalizzando lo studio su un approccio in particolare, quello della classificazione basata sul trattamento (TBC) che presenta un maggior livello di approfondimenti ed è maggiormente basata su evidenze cliniche, è possibile aggiornare la classificazione prendendo in considerazione nuove prospettive.
Ad esempio, nell’investigazione del miglior trattamento da somministrare, è possibile considerare l’azione degli operatori che entrano per primi in contatto con il paziente; o utilizzare strumenti in grado di predire se il paziente necessiti o meno di riabilitazione psicologica; proporre e aggiornare criteri decisionali ad uso del fornitore della riabilitazione (Fisiatra e Fisioterapista) per il corretto approccio riabilitativo; includere la valutazione dello stato neuro-muscolare del paziente.
Sistema di classificazione TBC
Il sistema di classificazione TBC è piuttosto stratificato. Nato nel 1995, inizialmente proponeva una classificazione a tre livelli:
- il primo livello classificava i pazienti in tre gruppi distinti a seconda dei bisogni terapeutici che esprimevano, potendo essere trattati in maniera esclusiva con interventi di Fisioterapia o, diversamente, dovendo essere indirizzati verso trattamenti medici causa la gravità della patologia riscontrata;
- il secondo livello era dedicato a pazienti ritenuti adeguati per la sola fisioterapia. Nell’ambito di questo secondo livello, tre stadi diversi erano enucleati in relazione al dolore e allo stato di disabilità dimostrato dal paziente;
- il terzo livello classificava i pazienti in sindromi specifiche per ogni stadio, assegnando a ciascuna sindrome un particolare intervento frutto di un attento esame dei bisogni terapeutici del paziente.
Questa prima classificazione è stata oggetto di una serie di correttivi. In primo luogo si è resa necessaria una rivisitazione che fosse maggiormente evidence-based. Questa nuova versione della classificazione TBC ha avuto luogo nel 2007, ma è stata sottoposta a miglioramenti nel corso del tempo. Infatti, nel 2015 il modello classificatorio della TBC si è ulteriormente perfezionato con una molteplicità di aggiornamenti che lo hanno reso ancora più efficace nell’individuazione del trattamento fisioterapico più adatto a gruppi omogenei di pazienti. Innanzitutto, è stato introdotto un doppio livello di triage: il primo al livello del fornitore di prima assistenza (first-contact health care provider) e il secondo al livello del fornitore della riabilitazione in senso stretto. Il primo livello di triage si contraddistingue per essere largamente utilizzabile da qualsiasi tipo di professionista sanitario che si trovi in contatto per la prima volta con il paziente affetto da dolore lombare. Il secondo livello di triage ha lo scopo di definire l’approccio terapeutico corretto e i fattori che determinano un intervento adeguato.
Il primo livello
Si articola in tre approcci: gestione medica, gestione riabilitativa, gestione di auto-cura. Il primo tipo di gestione entra in scena con serie patologie o comorbidità gravi e richiede particolare attenzione da parte dell’Operatore. Il tipo di paziente che rientra in questa categoria ha bisogno di un approccio multidisciplinare alla gestione del dolore, con inclusione di interventi farmacologici, di psicoterapia e di riabilitazione fisioterapeutica. I pazienti che non presentano un quadro clinico grave possono essere inclusi nelle gestioni di riabilitazione o di auto-cura.
Per la corretta categorizzazione del paziente si utilizzano strumenti (questionari) di valutazione del rischio. La maggior parte dei pazienti è ascrivibile all’approccio di gestione della riabilitazione, anche in considerazione del fatto che patologie severe sono rare nei pazienti con dolore lombare.
Il secondo livello del Sistema di classificazione basato sul trattamento del dolore lombare
A livello del fornitore della riabilitazione il triage proposto include un approccio che mira alla sintomatologia, un approccio di controllo del movimento ed uno di ottimizzazione della funzionalità:
- il primo di questi approcci è centrato sulla modulazione dei sintomi e rileva una disabilità non trascurabile, nonché sintomi e dolori lombari classificati da moderati ad alti. Per questo iter, l’intervento comprende manipolazione, mobilizzazione, trazione e riposo attivo;
- il focus del secondo approccio è su di uno stato clinico caratterizzato da disabilità moderata, sintomi stabili e meno dolore. Il trattamento prevede esercizi di stabilizzazione e flessibilità.
- il terzo approccio, in cui si registra una disabilità bassa, sintomi controllati e dolore di intensità contenuta o assente, implica un trattamento comprendente esercizi per lo sviluppo della forza, i cui obiettivi sono conseguibili con attività sportiva, esercizi aerobici e fitness.
I tre approcci sono esclusivi, ma nulla impedisce agli operatori di riclassificare il paziente in funzione di un cambiamento di stato. Quando il fattore psicosociale mostra un’alta rilevanza, il Terapista della riabilitazione è chiamato a educare il paziente sulla terapia del dolore, sulle tecniche di rilassamento muscolare, sull’igiene del sonno.
Il terzo livello e la cogestione del paziente
Il medico è coinvolto sempre in un approccio di cogestione del paziente quando sono evidenziate delle comorbidità. Il nuovo sistema di classificazione basato sul trattamento per il dolore lombare, aggiornato alla versione del 2015, presenta più di un vantaggio: comprende un modello psicosociale di gestione del dolore lombare e include sempre la necessità di affrontare criticità psicologiche, a prescindere dall’approccio riabilitativo. I triage impongono la conoscenza e l’applicazione di criteri chiari di decision-making che coadiuvano gli operatori nell’identificazione del miglior trattamento da proporre.