Deformazioni frequenti in età pediatrica
del Dott. Riccardo Ciatti e del Dott. Bruno Enrico
Le deformità angolari del ginocchio, varo e valgo, in età pediatrica sono molto frequenti e rappresentano una condizione fisiologica che tende a scomparire con l’accrescimento scheletrico. Alla nascita tutti i bambini presentano una deformazione in varo, ovvero un aumento della distanza tra le ginocchia, che raggiunge il massimo intorno ai 6-12 mesi di età.
L’angolo femoro-tibiale esterno si riduce progressivamente fino a raggiungere gli 0° all’età di 18-24 mesi. A questo punto l’angolo devia in valgo, ovvero diminuisce la distanza tra le ginocchia, fino a raggiungere un massimo all’età di 3-4 anni.
L’angolo femoro-tibiale fisiologico viene raggiunto all’età di sette anni e si aggira intorno ai 5°-7°. Le deformità in varo oltre i due anni di età e le deformità in valgo oltre i sei anni di età sono meritevoli di approfondimento diagnostico. La radiografia del bacino e degli arti inferiori sotto carico in proiezione anteroposteriore permette di valutare l’entità di tale deformità.
Le cause del ginocchio varo e valgo
Vi sono molteplici cause di deformità angolari del ginocchio in età pediatrica. Un’accurata raccolta dei dati anamnestici potrebbe rivelare condizioni carenziali come nel rachitismo. Infezioni, fratture e tumori in età precoce possono alterare il normale accrescimento scheletrico.
Tra le cause di deformità in valgo ricordiamo:
- anomalie ossee congenite
- traumi
- errata saldatura di frattura
- infezioni
- artrite reumatoide
- emofilia
- displasia ossea.
Tra le cause di deformità in varo:
- infezioni
- fratture e tumori che causano un arresto della crescita asimmetrico della parte mediale del femore rachitismo
- acondroplasia
- malattia di Blount
- displasia fibrocartilaginea
- intossicazioni da piombo o fluoro.
Ginocchio varo
Il primo approccio è clinico e si basa sull’osservazione sul piano frontale della distanza tra i condili femorali in posizione ortostatica e da supino. Durante l’esame ispettivo è importante esaminare la simmetria o l’eventuale asimmetria della deformazione. Utile la valutazione dell’andatura per individuare eventuali deformità della caviglia e del piede durante la deambulazione. La misurazione della lunghezza degli arti è importante per valutare differenze significative tipiche di alcune condizioni congenite come nella tibia vara congenita e nell’acondroplasia.
Utile, inoltre, l’ispezione del tronco e della gabbia toracica in quanto la presenza di dismorfismi della colonna e alterazioni della conformazione del torace possono indurre il sospetto di una malattia metabolica come il rachitismo. La distanza intercondiloidea (tra le estremità interne delle due ginocchia) in un paziente con ginocchio varo fisiologico varia da 0 cm a 5 cm. Un valore superiore a 5 cm è considerato anormale e necessita di un’ulteriore valutazione per stabilirne l’entità e l’eziologia.
Quando è opportuno eseguire i radiogrammi degli arti inferiori?
La persistenza o il peggioramento della deformità in varo, simmetrica o asimmetrica, al di sopra dei tre anni di età, necessita di un ulteriore approfondimento diagnostico soprattutto se associata a condizioni patologiche come: traumi, fratture, infezioni, tumori e carenze metaboliche.
I valori normali della distanza intermalleolare in un bambino con ginocchio valgo vanno da 0 cm a 7 cm. Una misurazione superiore a 7 cm è considerata anormale e richiede un ulteriore approfondimento diagnostico. Spesso il bambino avverte facile faticabilità, dolore alla coscia e/o al polpaccio. L’andatura è caratterizzata da un anomalo sfregamento delle superfici mediali del ginocchio con i piedi divaricati. Le scarpe mostrano un collasso della parte mediale come risultato delle anormali forze di carico sul piede e la caviglia.
Trattamento conservativo
Il ginocchio varo fisiologico che si presenta nei primissimi anni di vita non va trattato, in quanto la correzione avviene spontaneamente con la crescita. I tutori e i plantari a tal proposito non sono indicati.
Per quanto riguarda il ginocchio varo patologico non ci sono chiare linee guida che stabiliscano l’inizio del trattamento. Molti autori sostengono che debba essere iniziato precocemente. Un primo approccio conservativo può essere tentato con l’utilizzo di un tutore ginocchiocaviglia-piede (KAFO) nel bambino di età superiore ai 24 mesi con persistenza e/o peggioramento della deformità. Il tutore applica una forza correttiva in valgo riducendo il sovraccarico sul comparto mediale del ginocchio.
Il tutore va indossato a tempo pieno ed in particolare durante la deambulazione per ridurre al minimo lo stress in varo.
Il tempo complessivo di impiego dello stesso è variabile e dipende dal grado di correzione che si ottiene, valutabile sia clinicamente sia radiograficamente. Nella maggior parte dei casi occorre circa un anno per apportare modifiche significative.
Spesso si nota che in particolari tipi di sport vi è la tendenza ad osservare un varismo delle ginocchia, il classico ginocchio varo del calciatore. In realtà non vi sono certezze scientifiche della motivazione di tale fenomeno, ma è stato ipotizzato che i gesti atletici specifici in età dell’accrescimento, come i salti laterali, gli scatti e gli stop in corsa, possano creare delle forze meccaniche maggiori sul comparto mediale (interno) delle ginocchia, rispetto a quello laterale, favorendo la precoce fusione delle cartilagini di accrescimento interne in maniera leggermente asimmetrica rispetto alle esterne. Da qui una certa predisposizione a lievi varismi.
Il valgismo è più comune nei bambini in sovrappeso. Per tale motivo è opportuno prestare particolare attenzione al peso corporeo e consigliare una corretta attività fisica con esercizi posturali ed esercizi a prevalenza aerobica. Le calzature ortopediche non sono efficaci nel trattare e nel prevenire il ginocchio valgo ma possono essere utili nel ridurre il sovraccarico mediale del piede e nell’alleviare il dolore. Il ruolo dei plantari nel prevenire e trattare la deformità in valgo non è stato dimostrato e non c’è un accordo universale sul loro impiego.
Il tutore ginocchio-caviglia-piede (KAFO) può essere utile nel ridurre lo stress sui legamenti del ginocchio e il sovraccarico sul compartimento laterale.
Il ruolo della fisioterapia
Le deformità del ginocchio descritte sopra sono spesso correlate con i difetti di postura. La fisioterapia per le alterazioni angolari del ginocchio è essenzialmente preventiva, specialmente in età evolutiva. La terapia posturale interviene sul potenziale mal allineamento degli arti inferiori e sui distretti articolari interessati, quali bacino e colonna vertebrale.
Il fisioterapista lavora per cercare di riequilibrare la muscolatura in modo da permettere un accrescimento il più armonioso possibile ed evitare l’instaurarsi dello squilibrio. Gli esercizi utilizzati saranno mirati al recupero del ROM (Range of motion) articolare, della flessibilità e del rinforzo dei muscoli dell’arto inferiore interessato. Particolare attenzione verrà posta al rinforzo dei muscoli del tronco, dell’anca e della caviglia per fornire una maggiore stabilizzazione dinamica del ginocchio, e al ripristino propriocettivo dell’arto inferiore mediante esercizi specifici a difficoltà crescente.
Trattamento chirurgico
In caso di fallimento del trattamento conservativo l’approccio chirurgico deve essere preso in considerazione. L’indicazione è piuttosto rara ad oggi e si riserva ai casi sintomatici o con gravi deformità evidenti per prevenire un’usura precoce delle cartilagini nell’adulto e conseguente artrosi precoce. Esistono degli interventi di chirurgia ortopedica pediatrica da attuarsi prima della fine della crescita ossea, quando cioè le cartilagini di accrescimento in prossimità dei capi articolari, dette cartilagini metafisarie, che permettono l’allungamento delle ossa e determinano l’altezza del soggetto, sono ancora fertili e quindi attive.
Per ridurre la deformità in varo o in valgo si deve far sì che la crescita delle cartilagini avvenga in maniera asimmetrica, opposta alla deformità, correggendo così la deviazione assiale. In un ginocchio varo bisogna bloccare la crescita della metà laterale della cartilagine di accrescimento, in un ginocchio valgo quella della metà mediale (interna). L’intervento prende il nome di epifisiodesi, varizzante o valgizzante, termine che viene dal greco e significa fusione (desis) delle estremità (epifisi), e consiste nell’applicare dei particolari mezzi di sintesi.
In genere placche dedicate, nella metà del ginocchio in cui si intende bloccare la crescita, a livello tibiale o femorale in base alla specifica deformità, e favorendo la riduzione della deviazione assiale in quanto prosegue invece la crescita nel lato opposto.