Fratture di bacino e sacroileite

L’importanza della terapia infiltrativa nella patologia sacro-iliaca

Dott. Andrea Ruggieri
Medico Chirurgo Specialista in fisiatria Villa Stuart
Centro Medico d’Eccellenza Fifa&Fims
Top Physio Clinics Roma

Le ossa del bacino svolgono almeno tre importanti funzioni:

• sorreggono il peso della parte superiore del corpo;
• connettono il busto agli arti inferiori;
• proteggono gli organi pelvici sottostanti.

Il loro ruolo è, quindi, indispensabile. Tra le molteplici patologie che possono interessare le ossa del bacino rientrano le fratture ossee e la sacroileite. La principale causa delle fratture di bacino è rappresentata dai traumi che si verificano in occasione di incidenti stradali, cadute, attività sportive ad alto impatto (calcio, rugby, sport da combattimento ecc.), nonché dall’osteoporosi, diffusa soprattutto fra gli anziani. Per una corretta diagnosi delle fratture che interessano il distretto in esame, sono fondamentali l’anamnesi, l’esame obiettivo e la diagnostica per immagini, considerando che il quadro sintomatologico tipico di questo tipo di lesioni comprende dolore e impotenza funzionale. Il trattamento è, solitamente, conservativo per le fratture meno gravi (stabili) – anche se non si può escludere a priori la correzione chirurgica che, invece, è quasi sempre adottata per le lesioni di maggior gravità (instabili).

Il trattamento conservativo prevede:

• riposo a letto con inclinazione del busto a 45° o 60°;
• terapia farmacologica (antidolorifici, antinfiammatori e anticoagulanti per prevenire la formazione di eventi trombotici, dovuta alla prolungata immobilità degli arti inferiori);
• ausili per la deambulazione – come stampelle e deambulatori, che permettono al paziente di evitare o ridurre il carico sull’osso fratturato.

Le fratture di bacino stabili tendono ad avere una prognosi migliore rispetto a quelle gravi e instabili, hanno tempi di recupero decisamente ridotti e rispondono meglio ai trattamenti, spesso non invasivi. È interessante constatare come la letteratura scientifica internazionale affermi che, occasionalmente, alcuni tipi di frattura da stress delle ossa pelviche possono avere un corredo sintomatologico molto vago e mimare una sacroileite. Con sacroileite si indica, genericamente, una condizione infiammatoria delle articolazioni che collegano la porzione sacrale della colonna vertebrale all’ileo – una delle tre ossa che, con ischio e pube, forma il bacino. Queste giunture possiedono un ruolo cruciale poiché fungono da cuscinetto tra la parte superiore e inferiore del corpo che, durante il movimento, sono sollecitate da urti continui. Le disfunzioni che interessano le articolazioni sono, inoltre, particolarmente enigmatiche per la loro capacità di presentarsi clinicamente, imitando patologie di anca-bacino e colonna lombare. È stato osservato che la giunzione sacro-iliaca può essere responsabile di un particolare tipo di dolore lombare, la lombalgia aspecifica, in una percentuale di casi che va dal 10% al 38%. Il dolore è spesso associato al movimento e può irradiarsi alla regione inguinale o al gluteo: un buon esame obiettivo e l’esecuzione di alcuni test di provocazione aiutano il medico ad arrivare a una diagnosi. Ad aumentare la difficoltà nell’inquadramento clinico è la scarsa sensibilità dell’imaging. I raggi X, la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica possono offrire alcune indicazioni per anomalie, quasi sempre non patognomoniche – quindi non sufficienti per effettuare una diagnosi, se prese singolarmente. La risonanza magnetica è la tecnica di imaging più sensibile per rilevare la sacroileite: è l’unica tra le analisi di diagnostica per immagini in grado di rivelare efficacemente l’edema del midollo osseo e l’infiammazione che colpisce il distretto anatomo-funzionale. Inoltre, è paragonabile alla TC a basso dosaggio per dimostrare la presenza di erosioni e anchilosi. Tuttavia, recenti studi hanno mostrato come la terapia infiltrativa con anestetici locali ed eseguita sotto guida ecografica rappresenti il Gold Standard per la diagnosi. Con riferimento alle cause della sacroileite, le eziologie responsabili del dolore articolare sono numerose e possono essere di origine intra-articolare o extra-articolare. Esempi di cause intra-articolari sono l’artrite e le infezioni, mentre le cause extra-articolari più comuni comprendono entesopatie, fratture, lesioni legamentose e dolore miofasciale. A complicare il quadro, è bene ricordare che esistono numerosi fattori che possono predisporre una persona a sviluppare gradualmente dolore all’articolazione sacro-iliaca, come la discrepanza nella lunghezza delle gambe, le anomalie dell’andatura, l’esercizio vigoroso prolungato, la scoliosi, la gravidanza, la fusione spinale dell’osso sacro e le patologie dell’anca. Per quanto riguarda il trattamento, questo può essere conservativo o chirurgico: la stabilizzazione chirurgica e/o la fusione dell’articolazione sacro-iliaca dovrebbero essere prese in considerazione quando un paziente presenta dolore persistente da moderato a grave, una significativa riduzione della capacità funzionale e non ha ottenuto miglioramenti dopo almeno sei mesi di terapia conservativa.

Il trattamento conservativo comprende, invece:

• terapia farmacologica (miorilassanti e FANS in prima battuta, nonostante non siano noti studi specifici sulla gestione farmacologica);
• fisioterapia (mezzi fisici come il laser ad alta potenza o la magnetoterapia, terapia manuale ed esercizio terapeutico);
• blocchi nervosi e ablazioni;
• la stessa terapia infiltrativa.

ESISTONO NUMEROSI FATTORI CHE POSSONO
PREDISPORRE UNA PERSONA A SVILUPPARE GRADUALMENTE DOLORE ALL’ARTICOLAZIONE
SACRO-ILIACA

Proprio relativamente all’effetto terapeutico delle infiltrazioni, è noto che alcune analisi di efficacia hanno dimostrato un beneficio significativo ma, essendo studi di piccola potenza, gli autori non sono stati in grado di dimostrare differenze statisticamente significative rispetto ai gruppi di controllo. Le infiltrazioni con corticosteroidi, tuttavia, hanno dimostrato una buona efficacia per la gestione del dolore, sia spontaneo che provocato, fino a 6-8 mesi dall’applicazione. Tuttavia, per avere successo, la terapia infiltrativa dovrebbe essere eseguita in modalità ecoguidata, poiché è stato osservato che, senza questa accortezza, solo il 22% delle infiltrazioni avvengono realmente all’interno dell’articolazione. Tra i corticosteroidi utilizzati a scopo terapeutico, quello che sembrerebbe essere il più efficace è il triamcinolone, somministrato intra-articolarmente fino a un massimo di tre volte, una volta ogni 15 giorni. In conclusione, le fratture di bacino e la sacroileite possono essere due condizioni dalla sintomatologia sfumata e, a volte, sovrapponibile. Il clinico deve avere una sensibilità tale da riuscire a inquadrarle al meglio e, per farlo, quando l’imaging non aiuta e l’esame clinico è dubbio, ricorrere alle metodiche infiltrative potrebbe rivelarsi un ottimo modo per arrivare a una diagnosi, oltre che per avviare un trattamento efficace.

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