Distorsione di caviglia: una condizione spesso sottovalutata

Ultimo aggiornamento il 12 Ottobre 2023
Distorsione alla caviglia

In letteratura si indicano genericamente con il nome di ankle sprain due condizioni caratterizzate da instabilità di caviglia: la distorsione di caviglia e l’instabilità cronica. Questa articolazione, dopotutto, è spesso soggetta ad un traumatismo diretto che può danneggiare i legamenti, le cartilagini e le ossa. L’incidenza elevatissima delle distorsioni di caviglia ne fa una delle…


La caviglia è una struttura anatomica complessa: in grado di garantire stabilità, deve anche prestarsi ad una mobilità indispensabile per la deambulazione, i salti, la corsa e, più in generale, per compiere tutti i movimenti del piede sulla gamba. La sua funzione è, poi, quella di assorbire gli impatti e di adattarsi alle irregolarità del terreno. In chi pratica attività sportiva ed esercizio fisico, scaricando a terra il peso, la forza e l’accelerazione tipiche del gesto atletico mostra appieno queste interessantissime capacità, impedite in caso di distorsione di caviglia.

Accenni di anatomia e biomeccanica della caviglia

La caviglia è in realtà un complesso articolare composto da più articolazioni:

  • L’articolazione tibio-tarsica o talo-crurale, che si instaura tra la tibia (una delle tue ossa lunghe della gamba) e il tarso, il complesso di ossa brevi che forma parte dello scheletro del piede. L’articolazione talo-crurale può essere meccanicamente paragonata ad una cerniera, in cui la tibia ed entrambi i malleoli (porzioni ossee evidenti ai lati della regione) formano una cupola a cavallo del talo, o astragalo;
  • La sindesmosi tra tibia e perone (chiamato anche fibula), le due ossa lunghe che formano lo scheletro della gamba. La tibia e il perone si articolano tra loro nell’articolazione tibio-fibulare, stabilizzata da densi fasci di legamenti (legamenti della sindesmosi): questa articolazione permette al complesso tibia-perone di adattarsi all’ampia mobilità del talo e di effettuare minimi ma significativi movimenti, estremamente importanti per garantire il nomale schema motorio durante la corsa e camminata. La sindesmosi, poi, è indispensabile per la distribuzione delle forze sul piede;
  • L’articolazione talo-calcaneare (detta anche subtalare), che si instaura tra astragalo e calcagno;
  • L’articolazione trasverso-talare (talo-calcaneo-navicolare), che comprende calcagno, astragalo e osso navicolare.

Una corretta biomeccanica dell’articolazione della caviglia consente una deambulazione funzionale, mentre una sua alterata funzione non solo si ripercuote sul cammino, ma anche sulla postura statica e dinamica dei distretti corporei superiori, a volte inficiandola.

L’articolazione della caviglia è rivestita da un fine strato di cartilagine che consente al complesso tibia-fibula di adattarsi alla larghezza non uniforme della superficie superiore dell’astragalo: questa caratteristica è fondamentale per consentire, attraverso uno slittamento verso l’alto e dei movimenti di rotazione della fibula, piccole oscillazioni della forchetta crurale durante il cambio di posizione del piede. Ecco perché alcuni Autori reputano improprio catalogare l’articolazione talo-crurale come una cerniera.

Criticità di interpretazione della cerniera talo-crurale

Una delle critiche rivolte al considerare l’articolazione della caviglia come una semplice articolazione a cerniera deriva dal fatto che l’articolazione non consente la rotazione su un solo asse, ma su più assi dello spazio. Questo avviene a causa della rotazione interna che si verifica durante la flessione dorsale (movimento che si compie quando si cammina in punta di piedi) e della rotazione esterna che si manifesta nella flessione plantare (che consente di procedere sui talloni).

Tale incongruenza è in realtà solo apparente in quanto l’asse di rotazione talo-crurale è obliquo [1].

La porzione superiore del talo presenta una superficie più stretta indietro e consente una minore oscillazione durante la flessione plantare: i movimenti di flessione dorsale e plantare non sono identici, ma pari a circa 50° e 20°, rispettivamente [2].

Nel contesto di un’articolazione così strutturata, il ruolo di stabilizzatori passivi e dinamici della caviglia spetta alla morfologia delle facce articolari, ma anche la capsula che avvolge l’articolazione, al complesso di legamenti ed ai retinacoli (tralci di tessuto connettivo organizzati come una rete di fibre). Tra tutti, legamenti e retinacoli, paiono giocare un ruolo di primo piano.

Stabilizzazione della caviglia

La caviglia è un’articolazione stabilizzata dalla presenza di un complesso capsulare e legamentoso composto da fibre di tessuto connettivo fibroso, che connettono la sindesmosi all’astragalo e alle altre ossa del tarso (calcagno e scafoide), concorrendo alla loro stabilizzazione. Tali fibre di tessuto connettivo, oltre a costituire una “rete di sicurezza”, sono riccamente innervate e hanno un importante ruolo nella propriocezione (ovvero assicurano la percezione della posizione, dei cambi di direzione e della postura in rapporto all’orientamento nell’ambiente circostante). Per questo motivo eventuali lesioni di tali strutture possono comportare un disequilibrio posturale che non di rado si ripercuote sulla qualità di vita di pazienti e sportivi. Tuttavia, la perdita di continuità dei segnali nervosi di provenienza dai tendini e retinacoli potrebbe non essere sufficiente per spiegare l’alterazione del controllo posturale che frequentemente si associa a casi di instabilità di caviglia: si tende a pensare, quindi, che il sovvertimento dei segnali periferici si aggiunga a un’alterazione del controllo centrale della postura (che, in condizioni normali, non ne risentirebbe in virtù di una ridondanza delle reti neurali afferenti) [3].

Oltre alla capsula articolare esistono delle robuste strutture legamentose che permettono il movimento e consentono di mantenere un’integrità della struttura ossea della caviglia. In particolare, si tratta dei legamenti:

  • Talofibulare Anteriore,
  • Talofibulare Posteriore,
  • Calcaneofibulare,
  • Deltoideo,
  • Tibio-Peroneale Anteriore,
  • Tibio-Peroneale Posteriore,
  • Interosseo Talocalcaneare,
  • Cervicale.

A queste complesse strutture si sommano muscoli e tendini. I principali tendini stabilizzatori sono:

  • il Tibiale Anteriore,
  • l’Estensore lungo delle dita,
  • l’Estensore lungo dell’alluce,
  • il Tibiale Posteriore,
  • il Peroneo Breve,
  • il Peroneo Lungo,
  • il tendine d’Achille.

La stabilizzazione dinamica della caviglia è invece garantita in maggior misura dall’attivazione muscolare[2].

Oltre ai gradi di mobilità concessi all’articolazione talo-crurale, l’articolazione subtalare permette 35° di escursione in inversione (un movimento che porta la pianta del piede a ruotare verso l’interno) e 15° di escursione in eversione (in cui il piede ruota esternamente).

Distorsione di caviglia: il quadro acuto

Questo lungo preambolo circa l’anatomia e i movimenti della caviglia è importante al fine di trattare i traumi distorsivi dell’articolazione tibio-tarsica. Questo tipo di lesioni possono compromettere i legamenti che concorrono alla stabilità articolare e rappresentano alcune tra le patologie più frequenti in ortopedia, coinvolgendo sia la popolazione generale che gli atleti [4, 5]; non solo: nella popolazione sportiva, le distorsioni di caviglia sono il traumatismo più riscontrato in assoluto, specialmente in chi pratica sport di squadra. Infatti, le distorsioni occorrono in circa il 45% degli infortuni della pallacanestro e fino al 36% degli infortuni registrati nei campi da calcio [2, 6, 7, 8]. L’incidenza della distorsione di caviglia oscilla dagli 0,324 ai 9 eventi traumatici ogni 1000 ore di attività sportiva [2]: l’estrema variabilità di questi valori dipende dalla nomenclatura con cui si registra questo tipo di evento e dalla disomogeneità degli studi di popolazione. Stimiamo tuttavia che il trauma diretto sia causa di distorsione in circa il 60% dei casi [2].

Hai subito una distorsione alla caviglia e non sai come risolvere il problema?

I fattori di rischio coinvolti nelle distorsioni di caviglia possono essere intrinseci (demografici, anatomici, forza muscolare sviluppata, propriocezione, storia di precedenti distorsioni, storia sportiva) ed estrinseci. Non sappiamo però quanto “pesino” questi parametri nell’effettiva presentazione delle distorsioni e nell’evoluzione delle stesse verso la cronicizzazione [9].

Nella popolazione generale si è generalmente concordi nell’individuare nella storia di precedenti distorsioni, nell’eccesso ponderale, nella lassità articolare, nonché nell’alterazione dell’equilibrio, alcuni dei maggiori fattori di rischio [9].

Negli atleti di élite, invece, saranno fattori di rischio specifici:

  • il tempo trascorso sul campo da gioco,
  • la storia di precedenti traumatismi subiti a carico dell’arto dominante,
  • la partecipazione a match ufficiali.

La percentuale di individui che vanno incontro ad una recidiva di slogatura negli sport di squadra, poi, si attesta tra i 4 e il 29% dei casi [2]. La casistica è piuttosto impressionante: durante un campionato, una squadra di calcio di élite di 25 giocatori riporta in media 7 distorsioni di caviglia, comportando, per ogni giocatore, da 16 a 28 giorni di assenza necessari per il recupero [2].

Nonostante l’alta prevalenza ed incidenza delle lesioni traumatiche a carico dell’articolazione, i pazienti con lesioni alla caviglia che nel tempo sviluppano dolore cronico o instabilità sono il 20-50% di chi subisce una lesione distorsiva [10]. Tra coloro i quali abbiano subito una distorsione, poi, è molto comune la comparsa di instabilità cronica che necessita di una correzione chirurgica (incidenza compresa tra il 10 ed il 30%) [11, 12, 13].

Nonostante l’elevata frequenza con cui si manifestano i traumi che coinvolgono l’articolazione tibio-tarsica e le sequele ad essi correlate, oggi non vi è ancora indicazione univoca di trattamento della slogatura della caviglia: l’assenza di Linee guida condivise lascia campo libero alle proposte da parte delle sensibilità di Specialisti ed équipe debitamente formati [14, 15, 16, 17, 18].

Le lesioni legamentose

I traumi acuti della caviglia possono interessare sia il compartimento laterale che quello mediale dell’articolazione tibio-tarsica. Tra i due, più frequentemente è interessato il compartimento laterale [2], che mostra lesioni riferibili ad un meccanismo traumatico che implica un’inversione e una flessione plantare del piede. Molto importante, durante le prime indagini degli esiti dell’evento traumatico, è verificare l’integrità dei legamenti. Quelli più spesso lesionati [18, 19] sono il:

  • legamento peroneo-astragalico anteriore (fino all’80% dei casi, in quanto il più debole e maggiormente coinvolto a causa dell’anatomia dell’articolazione [20]);
  • il legamento peroneo-calcaneare;
  • i legamenti coinvolti nella sindesmosi tibio-peroneale;
  • il legamento peroneo-astragalico posteriore (interessato molto raramente).

Le distorsioni di maggior gravità che avvengono in inversione possono associarsi ad altre lesioni oltre a quelle elencate sopra, accompagnandosi spesso a fratture o coinvolgendo i legamenti della regione sotto-astragalica [19]. In ogni caso, sia che siano associate a lesioni dei legamenti, sia che si tratti di una distorsione di caviglia non complicata, si è costretti ad interrompere l’attività che si stava effettuando anche a causa della minore capacità di sopportare il peso del corpo ed il dolore tipico [2].

I traumi distortivi possono interessare anche i legamenti del compartimento mediale, più spesso con un meccanismo in eversione della parte posteriore del piede, ovvero per movimenti in cui la pianta del piede ruota verso l’esterno. La rotazione sterna che eccede i normali movimenti dell’articolazione determina lesioni del legamento deltoideo superficiale e del legamento deltoideo profondo; a volte, come per i traumi in inversione, può essere coinvolta la sindesmosi tibio-peroneale con possibili fratture del perone, soprattutto se la forza in rotazione è applicata per un tempo prolungato.

Presentazione clinica e test funzionali

I pazienti che abbiano subito un trauma alla caviglia mostrano generalmente gonfiore e tumefazione, eventualmente lividi nella zona, dolore in corrispondenza dei legamenti e delle articolazioni interessati, e limitazione dello schema del passo al punto di rendere estremamente difficoltosa la deambulazione autonoma. I pazienti possono riferire di aver avvertito, in occasione dell’evento traumatico, uno schiocco dovuto alla lesione dei fasci connettivali [2]. Circa il 40% degli atleti con una rottura dei legamenti laterali si presenta con un dolore alla palpazione nella zona del malleolo mediale, mentre circa il 60% riporta una maggiore cedevolezza alla palpazione dei legamenti anteriori che stabilizzano la sindesmosi tra tibia e perone, in assenza di rotture dei legamenti dell’articolare talo-crurale. Questo quadro clinico è probabilmente dovuto ad un danno verificatosi presso la capsula articolare [2].

Nei casi di sospetta instabilità, la diagnosi si avvale di test clinici e di esami strumentali.

Tilt test e test del cassetto

Per valutare l’integrità e quindi la funzione di un legamento, questo fascio di tessuto connettivo deve essere palpato in due tempi:

  • in posizione neutra,
  • forzando il piede nella direzione opposta rispetto al proprio asse di attività.

Tra queste manovre, di largo impiego sono il test del cassetto anteriore, il test del cassetto posteriore e il test del tilt astragalico.

Come eseguire i test clinici per indagare lesioni legamentose

Il test del cassetto anteriore viene effettuato per valutare l’integrità del legamento peroneo-astragalico anteriore. Questo test consiste nella mobilizzazione del piede per apprezzare la traslazione dell’articolazione della caviglia: confrontando la caviglia interessata dal trauma con l’altra, in caso di positività si osserva un movimento anteriore di circa 8-10 mm che la caviglia sana non è in grado di effettuare.

Il test del cassetto posteriore valuta l’integrità del legamento peroneo-astragalico posteriore; seguendo gli stessi principi del test del cassetto anteriore, consiste nella mobilizzazione del piede per apprezzare i movimenti relativi dei capi ossei coinvolti nell’articolazione della caviglia.

Il test del tilt astragalico è invece impiegato per valutare la continuità dei legamenti peroneo-astragalico anteriore e peroneo-calcaneare. In caso di test positivo, quindi in caso di movimenti di rotazione del piede abnormemente aumentati, l’angolo formato tra la tibia e l’astragalo è superiore di almeno 5° rispetto al controlaterale [9] (se si esegue contestualmente una radiografia dinamica, si può apprezzare un aumento di almeno 10° dei gradi di rotazione).

In caso di positività ai test, verrà elicitato un dolore e si manifesterà un’instabilità meccanica significativa rispetto alla manovra eseguita sull’altro piede. Queste procedure, di solito, sono effettuate una volta passata la fase acuta (dopo 4-5 giorni dal trauma), in quanto i risultati saranno più attendibili, registrando una sensibilità (capacità di un test di individuare i pazienti con lesioni) del 96% e una specificità (capacità di un test di individuare i pazienti sani) dell’84% [2, 9]. Più complesso sarà proporre test di provocazione per verificare le lesioni della sindesmosi [9].

La valutazione dello status neurovascolare dovrebbe essere inclusa come parte dell’esame fisico del paziente [9].

Diagnostica per immagini

In seguito ad un trauma distorsivo di caviglia, i Criteri di Ottawa possono suggerire se effettuare una radiografia per confermare la presenza di una eventuale frattura [2, 9, 20]; diversi studi indicano come la radiografia eseguita sotto stress sia non necessaria, non affidabile ed inadeguata nell’indagare lesioni legamentose acute (oltre che dolorosa) [9].

L’indagine ecografica, invece, è una metodica che può completare l’iter diagnostico per verificare la presenza di lesioni associate (ossee, cartilaginee o tendinee), soprattutto a seguito di una storia clinica suggestiva di distorsione di caviglia accompagnata da test di provocazione con risultati dubbi. Punto di forza dell’ecografia è il fatto che può essere eseguita dinamicamente; tuttavia, la non univoca presentazione dei danni ai legamenti non permette di standardizzarla. Resta una metodica di diagnostica per immagini di appannaggio di Specialisti altamente preparati nella sua esecuzione [9].

Nei casi più complessi e comunque sempre secondo parere dell’Ortopedico e del Fisiatra di riferimento, possono infine essere utilizzate la Tomografia Assiale Computerizzata e, soprattutto, la Risonanza Magnetica. Questo strumento è largamente impiegato per verificare la presenza di lesioni associate all’evento distorsivo, mostrando sensibilità e specificità elevatissime (92-100% e 100%, rispettivamente) [2].

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Trattamento delle distorsioni di caviglia

Oggi sappiamo che una corretta diagnosi e gestione dei traumi alla caviglia è fondamentale per:

  • garantire un recupero rapido ed efficace, mirato al ripristino funzionale e alla riduzione del rischio di recidiva;
  • prevenire lo sviluppo di patologie secondarie come lesioni che interessano osso e cartilagine, sindrome da conflitto o impingement fibroso o osseo, lesioni tendinee o la presenza di corpi mobili.

Tutte queste complicanze sono possibili concause di instabilità cronica di caviglia.

Il trattamento delle distorsioni di caviglia in fase acuta

Il trattamento delle distorsioni di caviglia dipende non solo dalla gravità della lesione, ma anche dal momento in cui avviene l’incontro tra paziente e Curante. Questo perché il trattamento delle fasi acute è piuttosto diverso da quello che è possibile applicare per un’instabilità articolare cronica.

Le distorsioni di fase acuta possono essere trattate con interventi di tipo conservativo o chirurgico. Per individuare il trattamento più opportuno per il paziente, è stato elaborato un sistema di grading [9,20] che consenta di stratificare il danno subito e permetta di proporre una guida di massima, anche se non può essere considerato un indice prognostico affidabile [1]:

  1. le lesioni di Grado I (lievi) includono stiramento delle fibre senza rotture macroscopiche. Clinicamente si manifestano con gonfiore di entità contenuta, cedevolezza alla palpazione, nessun segno di instabilità. Raramente si associano a perdita di funzione;
  2. le lesioni di Grado II (moderate) comprendono lesioni parziali dei legamenti, con dolore più intenso, cedimento alla palpazione e moderata instabilità e disabilità funzionale;
  3. le lesioni di Grado III (severe), comprendono lesioni complete dei legamenti e della capsula, a cui si associa dolore severo, gonfiore e dolore non ignorabile. La perdita di funzione è significativa così come l’instabilità dell’articolazione. Frequentemente non si è più in grado di camminare normalmente. Lesioni di questa gravità sono clinicamente rilevanti.
Il trattamento conservativo

Il trattamento conservativo in caso di lesione legamentosa da distorsione di caviglia accompagna le tre fasi della guarigione dei legamenti interessanti dall’evento traumatico:

  • fase infiammatoria,
  • fase proliferativa,
  • fase di rimodellamento.

Cosa fare durante la
Fase infiammatoria

Distorsione alla caviglia in fase infiammatoria

Il trattamento delle lesioni in fase infiammatoria si riserva per quei pazienti con manifestazioni di lieve-media gravità clinica e si basa sul protocollo RICE [9, 21], un acronimo che racchiude i quattro tempi consigliati per un ottimale recupero:

  • R sta per rest, ovvero riposo. Si suggerisce, in caso di evento acuto, di non sollecitare l’articolazione, possibilmente astenendosi anche dal camminare;
  • I sta per ice, ovvero impacchi freddi applicati localmente, avendo cura di non lasciare il ghiaccio o altro mezzo molto freddo a contatto diretto con la cute o, anche se per mezzo di un’interposizione di un panno asciutto, per tempi prolungati (molti protocolli ne consigliano l’applicazione per un massimo di 20 minuiti da ripetere ogni 2 ore);
  • C sta per compression, ovvero compressione con bendaggio elastico del tipo funzionale adesivo o anche con colla di zinco;
  • E sta per elevation, ovvero elevazione dell’arto lesionato per contribuire a limitare il gonfiore dovuto al traumatismo.

Alcune revisioni mettono oggi in discussione l’applicazione del protocollo RICE. Le evidenze a nostra disposizione, tuttavia, suggeriscono che, sebbene non ci siano sufficienti conferme della sua applicazione, l’impiego di routine di RICE resta comune ragionevole e probabilmente è il metodo più sicuro nel breve-termine per diminuire il dolore post-traumatico [9]. Oggetto di indagine, invece, è l’efficacia del riposto funzionale: contrariamente all’enfasi che di solito si attribuisce al non caricare l’articolazione, si dimostrano outcome avversi maggiori se nelle prime fasi post-trauma ci si riserva un riposo prolungato [9].

Le manovre suggerite durante la fase infiammatoria sono applicate durante la prima fase post-traumatica e possono essere eseguite già nei primi 4-5 giorni dalla distorsione [2]. L’impiego di farmaci anti-infiammatori non steroidei può essere consigliato per gestire il dolore, ma resta di pertinenza specialistica a causa dei possibili danni d’organo che posso comportare [9]. L’immobilizzazione a lungo termine (oltre le due settimane) è correlata ad una peggior ripresa funzionale [2, 9] e deve essere scoraggiata, specialmente per lesioni di Grado I e Grado II: il riposo ottimale è di massimo 10 giorni. L’impiego di bracing (specie se semi-rigidi ed elastici) può aiutare in caso di lesioni severe del compartimento legamentoso laterale [9], ma anche per prevenire future distorsioni laterali di caviglia una volta risolto il quadro acuto [22].

Cosa fare durante la
Fase proliferativa

Distorsione alla caviglia in fase proliferativa

La fase proliferativa perdura dalle 6 alle 12 settimane successive al trauma. In questi momenti, i fibroblasti (cellule del tessuto connettivo) proliferano e formano nuovo collagene che rappresenta l’impalcatura dei legamenti e retinacoli: l’applicazione di stress guidati e di esercizi pensati per promuovere il corretto orientamento delle fibre di collagene guiderà al meglio la guarigione e consentirà di proteggere da movimenti di inversione della caviglia.

L’applicazione delle tecniche manuali durante il processo riabilitavo delle distorsioni acute può aiutare nel ridurre il dolore, ripristinare il ROM (range of motion, la capacità di escursione consentita dall’articolazione) e guidare verso il recupero funzionale e la ripresa della propriocezione. Eseguire queste manovre assieme agli esercizi precoci è di importanza cruciale e può essere effettuata sotto supervisione specialistica. Lo scopo è mirare al ripristino di flessibilità, resistenza e recupero neuromuscolare e propriocettivo: tutte azioni finalizzate al ritorno alla fase sportiva [9, 20].

L’impiego di terapia strumentale è tradizionalmente usato per migliorare il processo di guarigione da quadri acuti di distorsione di caviglia, anche se non è stato dimostrano alcun effetto definitivo nei confronti della gestione del dolore, dell’edema, della funzione e ripresa dell’attività sportiva tramite l’impiego di ultrasuoni, laser-terapia, elettroterapia, diatermia (Tecarterapia) [9].

Saranno i protocolli studiati dall’equipe riabilitativa a trovare il giusto compromesso tra esercizio e riposo: l’impiego di un tutore semi-rigido è di solito preferibile alla completa immobilità (miglior rapporto costo-beneficio per il paziente). Lo schema dell’attività fisioterapica si snoda tra movimenti precoci, seguiti da esercizi di rinforzo muscolare, training propriocettivo ed esercizi funzionali [2].

Cosa fare durante la
Fase di rimodellamento

Distorsione alla caviglia in fase di rimodellamento

La fase di rimodellamento, chiamata anche fase di maturazione, si estende fino a 12 mesi successivi al trauma subito dall’articolazione. L’attività suggerita durante il percorso riabilitativo deve tener conto della simulazione della richiesta fisica che avviene nel ritorno alla vita di tutti i giorni e allo sport, sia durante le sessioni di allenamento, sia in caso di competizioni ufficiali, e deve includere salto, cambio di direzione e ogni movimento articolare fisiologico. La supervisione da parte di un team multidisciplinare con conoscenze radicate di ortopedia, fisiatria, fisioterapia e medicina dello sport è necessaria per guidare il paziente in quest’ultima fase di recupero [2].

In questa fase verranno perfezionati gli esercizi eseguiti per aumentare il ROM articolare, l’elasticità e la forza tramite sollecitazioni concentriche ed eccentriche. Particolare attenzione sarà anche indirizzata verso gli esercizi neuromuscolari e propriocettivi, ma anche nei confronti di quegli esercizi che saranno funzionali al ritorno in campo (esercizi sport-specifici) [9].

Il ritorno allo sport e all’attività di tutti i giorni è un momento delicato per i traumi della caviglia: in particolare per le lesioni di III grado, mancano protocolli universalmente riconosciuti. L’aumento dell’instabilità di caviglia è predittivo per nuove distorsioni e, in molti casi, il trattamento chirurgico può essere una validissima opzione per velocizzare il Return to Play [2]. La carenza di chiari criteri validati [23] giova senza dubbio dell’esecuzione di test funzionali che attestino l’effettiva bontà del trattamento chirurgico e riabilitativo e forniscano una valutazione obiettivabile della preparazione del paziente.

In questo contesto, il potenziamento del controllo posturale attraverso il meccanismo neurofisiologico dell’equilibrio e della postura deve essere un intervento preso in considerazione per velocizzare il ritorno allo sport [3]. Si suggerisce, per solito, di continuare gli esercizi di rinforzo e di stimolazione neuromuscolare anche a risoluzione del quadro clinico per ridurre, per quanto possibile, il rischio di nuovo evento distorsivo [2].

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Test funzionali, questionari di autocompilazione ed elettromiografia

I test che più comunemente vengono impiegati per valutare la biomeccanica articolare sono:

  • single-legged balance test,
  • star excursion balance test,
  • y-balance test,
  • agility t-test.

Per l’elevatissima fitness che caratterizza molti atleti professionisti, tuttavia, questi test possono dare dei valori suggestivi di instabilità solo dopo esercizio fisico prolungato e ripetuto, soprattutto nelle fasi finali del recupero.

A differenza dei questionari che riportano l’esperienza soggettiva dei pazienti [24], tra cui di ampissimo impiego è il FAAM (Foot and Ankle Ability Measure) [20, 25, 26], che possono produrre dei risultati molto interessanti ma non obiettivabili, recenti evidenze dimostrano che l’uso del side hop test, timed-hopping test (effettuati più velocemente possibile), foot lift test (che calcola il numero di volte in cui il paziente muove il piede d’appoggio o perde l’equilibrio stando su un piede solo su una superficie piana), multiple-hop test, star excursion balance test (per verificare l’equilibrio) nella sua componente mediale, anteromediale e postero-mediale, possono rappresentare metodi affidabili di indagine oggettiva dell’instabilità cronica di caviglia [27] ; tra tutti, quello di più semplice esecuzione è il side hop test (che consta nell’esecuzione di 10 salti, effettuati più velocemente possibile, in direzione destra-sinistra con una sola gamba [28], anche se, più probabilmente, è la combinazione tra i vari esercizi che determina la più elevata capacità di indagare un’eventuale condizione di instabilità, soprattutto nel momento in cui insorgono patologie croniche [27].

A causa dei difetti riscontrati nell’equilibrio dinamico nei pazienti con instabilità cronica di caviglia [24], inoltre, la valutazione tramite elettromiografia di superficie può affiancare quella eseguita con i test sopradetti.

Altre terapie in caso di distorsione di caviglia

Le terapie suggerite in fase acuta devono essere sempre valutate all’interno di un precorso di Fisioterapia e riabilitazione. Il trattamento chirurgico, invece, nonostante abbia mostrato risultati analoghi a quelli dell’intervento conservativo [29], oggi si riserva, soprattutto in virtù della sua più elevata invasività, a casi selezionati. Anche per molti sportivi di élite, nonostante possano trarre maggiore giovamento da un intervento chirurgico, il trattamento funzionale resta di solito la prima opzione terapeutica [30].  Indipendentemente dalla scelta terapeutica, fino al 30% dei pazienti che abbiano subito una distorsione di caviglia presenta un’instabilità a distanza che necessita di un successivo intervento per solito effettuato in artroscopia [9, 11, 12, 13, 31].

Quando un’instabilità di caviglia si definisce cronica?

Le lesioni alla caviglia vengono definite croniche se presenti da oltre 6 mesi dal primo evento traumatico [32]: nei casi di sospetto diagnostico la Risonanza Magnetica rappresenta uno degli esami di scelta. L’artroscopia diagnostica rappresenta un’altra opzione, specialmente nei casi in cui si associ ad ulteriori condizioni patologiche.

Per quanto il primo approccio alle lesioni croniche sia quasi sempre di tipo conservativo, in caso di permanenza dell’instabilità, può essere necessario un trattamento chirurgico. Diverse opzioni sono state descritte in letteratura, tra cui toilette artroscopiche, ricostruzioni anatomiche dei legamenti con ancorette, intervento con viti o artrodesi [33, 34].

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