Deformità strutturate del rachide

Ridefinire il ruolo del trattamento fisioterapico

del Professor Gian Luigi Siccardi

Come principale organo di sostegno dell’essere umano, in quanto bipede, si può ben dire che la colonna vertebrale costituisca la principale sede delle patologie dello scheletro, sia per le deformità dell’adolescenza, sia per le patologie involutive dell’età adulta.

Parlando di deformità del rachide si fa principalmente riferimento alla scoliosi dell’adolescenza, al dorso curvo e alle instabilità della cerniera lombosacrale, definite come spondilolistesi. È opinione diffusa che la scoliosi abbia fortemente ridotto negli ultimi anni la sua diffusione e la sua carica aggressiva.

In realtà il diffondersi della cultura di una buona forma fisica nella fascia d’età giovanile, oltre ad una maggiore attenzione nella medicina scolastica e preventiva, hanno consentito di focalizzare l’attenzione sulle forme realmente progressive, per definizione insensibili al trattamento conservativo, a danno della cosiddetta ginnastica correttiva, fortemente proposta nei decenni passati come momento preventivo su larga scala, risultato invece fallimentare nelle forme strutturate e di difficile compliance per le nuove generazioni “millenial”.

I disordini del rachide, scoliosi e dorso curvo, sono tipici dell’età scolare e molto frequenti, quasi dieci ragazzi su cento secondo un rapporto della SRS (scoliosis research society) di qualche anno fa. Ma neanche cinque su mille di questo campione richiedono un trattamento conservativo o chirurgico. Si apre subito subito una distinzione:

• da un lato l’atteggiamento posturale (paramorfismo), pressoché esclusivamente radiografico non essendo associati segni clinici di deformità (fig. 1), per definizione a nulla/scarsa evoluzione.
• Dall’altro lato la deformità strutturata (fig. 2) sempre evolutiva, con un meccanismo etiopatogenetico a tutt’oggi sconosciuto (idiopatica) dove le uniche opzioni terapeutiche sono costituite dal trattamento conservativo di procrastinazione mediante corsetto (gessato/ortopedico) e correttivo chirurgico, risolutivo.

Scoliosi

I caratteri di evolutività della scoliosi, cosiddetta idiopatica per non essere stata a tutt’oggi identificata una causa nota, sono fondamentalmente due:

1. Segni di strutturazione radiografici: rigidità della curva, progressione del valore angolare, torsione della colonna sul proprio asse oltreché deviazione angolare. Segni di strutturazione clinici: in particolare l’evidenza di un gibbo costale sull’emitorace, per lo più il destro, una marcata asimmetria dei fianchi (cosiddetti triangoli della taglia), uno slivellamento delle spalle. Di nessun significato invece la presenza di un’asimmetrica lunghezza degli arti inferiori (causa di “slivellamento del bacino”, annotazione tanto frequente nel referto delle immagini radiologiche).
2. Epoca d’insorgenza: il potenziale di aggravamento di una scoliosi strutturata è direttamente proporzionale al potenziale di accrescimento della colonna. In altre parole, l’aggravamento è particolarmente importante e rapido in occasione della pubertà e decresce progressivamente al termine dell’adolescenza, con la fine dell’accrescimento.

Una scoliosi strutturata è evolutiva, per tutta la durata dell’accrescimento. La ginnastica correttiva è in questi casi destinata al fallimento. Solo un corsetto tempestivamente prescritto e indossato fino al termine dell’accrescimento scheletrico è efficace nell’arrestarne l’ulteriore progressione nel corso dell’adolescenza. Il trattamento con il corsetto non ha infatti per obbiettivo la correzione stabile della deformità.

Il ruolo della fisioterapia (esercizi di auto allungamento, controllo della postura, ginnastica respiratoria) è complementare, anche se per un adolescente è spesso di difficile attuazione, sommandosi al carico psicologico già di per sé impegnativo della prescrizione del busto, a volte causa di cicatrici psicologiche indelebili. È per questo necessario da parte del terapista dare informazioni precise e dettagliate, indicazioni ferree da rispettare, responsabilizzando il giovane paziente, obbiettivi terapeutici e temporali precisi, illustrando un’unica possibilità veramente alternativa e, la sola, risolutiva: il trattamento correttivo chirurgico.

Il discorso si fa più complesso nelle forme di scoliosi definite sindromiche, dove la deformità non è primitiva ma parte di o dovuta a un quadro clinico ben definito. Sono sostanzialmente identificate in tre gruppi di patologie:

• le forme congenite, dovute a un difetto di formazione o segmentazione vertebrale,
• le scoliosi neuromuscolari, espressione di problema primitivamente cerebrale, midollare o muscolare,
• le scoliosi sindromiche, parte di malattia genetica.

In questi casi la prognosi è più severa: la deformità è sempre strutturata, rapidamente progressiva anche al di fuori e oltre le tappe di accrescimento vertebrale e, nonostante venga intrapreso il trattamento conservativo, un rapido aggravamento porta conseguenze a carico degli apparati respiratorio e cardiovascolare.

Perfino il trattamento correttivo chirurgico può avere esito incerto, per comorbidità (associazione di anomalie in altri apparati), scarsa collaborazione dei pazienti, o decadimento delle condizioni generali. In tutti questi casi l’indicazione è per un efficace trattamento correttivo chirurgico, da eseguirsi molto precocemente, prima dell’instaurarsi di gravissime deformità, causa peraltro di marcato decadimento delle condizioni vitali. Ne segue un percorso riabilitativo che davvero può condizionare l’esito del trattamento col recupero degli schemi posturali, il controllo del passo, l’acquisizione dell’autonomia.

Dorso curvo o ipercifosi toracica

Nel corso dell’ultimo decennio si è fatto chiaro il concetto che la nostra posizione di esseri bipedi è pressoché interamente regolata dal complesso equilibrio della colonna sul piano sagittale (Fig. 3). Complesso perché non solo legato all’equilibrio delle curve sagittali tra di loro, lordosi cervicale, cifosi toracica e lordosi lombare ma, soprattutto nell’adulto, all’equilibrio tra la colonna in toto e quella che Jean Dubousset ha definito la “vertebra pelvica”, cioè il bacino.

Nel corso dell’ultimo decennio si è fatto chiaro il concetto che la nostra posizione di esseri bipedi è pressoché interamente regolata dal complesso equilibrio della colonna sul piano sagittale (Fig. 3).

Complesso perché non solo legato all’equilibrio delle curve sagittali tra di loro, lordosi cervicale, cifosi toracica e lordosi lombare ma, soprattutto nell’adulto, all’equilibrio tra la colonna in toto e quella che Jean Dubousset ha definito la “vertebra pelvica”, cioè il bacino.

Nell’adolescente l’anomalia sagittale più frequente è il dorso curvo o ipercifosi toracica (Fig. 4). Anche in questo caso c’è una differenziazione tra il viziato atteggiamento posturale e la deformità strutturata vera e propria legata al morbo di Scheuermann, un’osteocondrosi dell’adolescenza, causa di marcata alterazione morfostrutturale cuneiforme di alcuni corpi vertebrali nel tratto toracico, in grado di determinare il progressivo e rigido incurvamento del rachide toracico, con evidente gibbosità clinica.

Nel primo caso il trattamento è fondamentalmente conservativo e legato ad adeguato programma di esercizi posturali. Nel caso della deformità strutturata, se l’accrescimento vertebrale sia ancora in corso, il busto correttivo ortopedico o gessato è necessario per la correzione della deformità e in particolare per il rimodellamento dei metameri vertebrali.

Nei soggetti scheletricamente adulti e con deformità grave (Fig. 5), solo il trattamento correttivo chirurgico risulterà veramente efficace. Nell’adulto risulta chiaro come alcuni parametri pelvici vadano accuratamente valutati, perché anche dalla loro interrelazione dipende il corretto allineamento sagittale del rachide in toto.

Si è verificato come, su alcuni di tali parametri, agisca negativamente la spinta involutiva delle alterazioni degenerative, condizionando l’insorgenza di gravi e molto dolorose deformità dell’adulto e come, viceversa, su altri parametri si possa agire anche conservativamente, con meccanismi di compenso atti a prevenire tali deformità dell’adulto e correggere vizi posturali dell’adolescente, causa predisponente la patologia degenerativa dell’adulto in giovane età.

La cosiddetta ginnastica posturale ha in questo contesto un ruolo molto importante e soprattutto meglio definito che non in passato, andando ad agire sulle singole componenti dell’equilibrio sagittale (retro/anteversione pelvica, lordosi lombare/cifosi toracica, equilibrio sagittale).

Molto sommariamente gli obbiettivi del trattamento:

• normale equilibrio sagittale: dal radiogramma in proiezione sagittale la linea verticale tracciata dal centro del soma di C7 cade nello spazio +/- 2 cm della proiezione del promontorio sacrale.
• mantenimento della normale posizione eretta con minimo dispendio di energia e con valori di corretto orientamento della pelvi (parametri pelvici in equilibrio tra loro: incidenza pelvica, sacral slope, pelvic tilt, SVA).
• lordosi cervicale: 40° + 9.7°.
• cifosi toracica: 20° – 40°.
• lordosi lombare: 30° – 80°.

Instabilità meccaniche della cerniera lombosacrale

Non si può parlare delle deformità del rachide senza citare le instabilità meccaniche della cerniera lombosacrale o più precisamente della spondilolistesi, sua più frequente manifestazione. Consiste nel progressivo scivolamento in avanti (verso il centro di gravità) del corpo vertebrale, non più trattenuto nella sua sede stabile per una interruzione congenita, lisi istmica, situata nell’istmo vertebrale (pars interarticularis), di gran lunga più frequentemente colpita la V vertebra lombare (Fig. 6).

Per definizione, la soluzione sta in una stabilizzazione chirurgica, che non ha tuttavia carattere assoluto e ancor meno urgente dato che è strettamente determinata dal quadro cinico. Dunque, quantomeno nelle fasi iniziali, è importante stabilire un programma di rieducazione, da un lato volto al controllo del dolore, dall’altro a ricostruire una sorta di stabilizzazione muscolare della deformità, in modo da dilazionare la scelta chirurgica.

Per alterazione degenerativa del disco, causa di instabilità meccanica, avremo invece una spondilolistesi degenerativa e in questo caso il livello più frequentemente interessato è la IV vertebra lombare. Si tratta di una patologia relativamente frequente nel giovane adulto, causa di persistente ed ingravescente dolore lombare, assenteismo dall’attività lavorativa, interruzione dell’attività sportiva. Il dolore prevalentemente “assiale” tende ad irradiarsi verso gli arti inferiori, ma senza precisa distribuzione dermatomerica.