Chirurgia ricostruttiva della mano: nuova pubblicazione scientifica

Ultimo aggiornamento il 18 Dicembre 2023

Il lembo interosseo posteriore (PIAF) nella chirurgia ricostruttiva della mano: strategie di utilizzo ed implicazioni medico-legali

F. Amadei (1), S. Fozzato (2), L.B. Prevot (2), A. Ciccarelli (3), M. Bruno (4), G. Basile (2)

1 Centro Chirurgia Mano e Microchirurgia Nervi Periferici, C.O.F. Lanzo Hospital, Italia; 2 Chirurgia del trauma, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano; 3 Dipartimento di Scienze Motorie, Umane e della Salute, Università di Roma Foro Italico; 4 Consulente chirurgia e microchirurgia ricostruttiva della mano, Villa Stuart, Roma

Il PIAF è stato descritto contemporaneamente nel 1986 da Zancolli, Masquelet e Panteado, sulla base degli studi anatomici del sistema vascolare dell’avambraccio (3-6). Il lembo fascio-cutaneo interosseo posteriore (PIAF) viene utilizzato nella ricostruzione della mano, in particolare per riparare difetti cutanei o tissutali derivanti da  ustioni, fratture esposte, ferite da arma da fuoco o amputazioni traumatiche.

Il lembo interosseo posteriore è un’opzione di ricostruzione ideale per i pazienti che hanno subito lesioni complesse agli arti superiori con perdita dei tessuti molli, nervi e vasi sanguigni. Può essere infatti prelevato dall’avambraccio posteriore e trasferito sul sito lesionato. Il PIAF richiede una grande esperienza in microchirurgia e nell’utilizzo di tecniche di dissezione avanzate. Una volta trapiantato, il lembo può fornire una fonte stabile e forte per la ricostruzione dei tessuti. È particolarmente utile per la ricostruzione della mano e del polso, soprattutto della regione dorsale, preservando l’arteria ulnare e l’arteria radiale e fornendo tessuto per la copertura di tendini, nervi e vasi sanguigni essenziali per il movimento e la sensibilità dell’arto superiore.

La scelta della tipologia del lembo e la pianificazione dell’intervento devono essere effettuate in modo accurato e personalizzato per ciascun paziente, in base alle proprie esigenze e condizioni di salute. La fase dove il paziente viene informato è obbligatoria e il chirurgo ha il dovere professionale di illustrare rischi, benefici e possibili alternative alla procedura, comprese le possibili opzioni prognostiche e le procedure terapeutiche eventuali che eventualmente necessitino durante la procedura.

Materiali e metodi

Tra gennaio 2016 e gennaio 2022, abbiamo eseguito la PIAF in 10 pazienti (3 donne, 7 uomini) di età compresa tra 22 e 44 anni. Il lembo è stato prelevato dalla parte dorsale dell’avambraccio tra l’estensore ulnare del carpo e l’estensore comune delle dita è stato utilizzato per la riparazione di varie regioni della mano. Nella nostra serie, l’arto superiore sinistro è stato coinvolto in 4 casi (40%) e quello destro in 6 casi (60%).  Traumi meccanici hanno causato lesioni in 4 casi (40%); un incidente stradale in 1 caso (10%); incidenti motociclistici in 3 casi (30%); cicatrici da ustione in 2 casi (20%).

Identificati i punti di riferimento cutanei, la dissezione ha seguito un preciso disegno dell’area di prelievo del lembo. Il lembo, una volta isolato, veniva sollevato e trasferito sulla regione ricevente da coprire. L’avambraccio è stato tutelato in mediante stecca gessata per due settimane, seguita dalla rimozione dei punti di sutura al quindicesimo giorno postoperatorio. I pazienti hanno iniziato una mobilizzazione delicata, passando alla mobilizzazione attiva dopo il trentesimo giorno. Il follow up è stato effettuato a 30, 60 e 90 giorno dall’intervento, utilizzando il questionario DASH (disabilities of arm, shoulder and hand) e valutando la guarigione estetica e clinica del lembo.  

Risultati

In tutti i casi il lembo è stato monitorato con un esame clinico ogni 3 ore per le prime 72 ore per rilevare eventuali segni di congestione venosa, il mantenimento del normale colore del lembo, l’assenza di turgore cutaneo e la presenza di vascolarizzazione mediante puntura di spillo. Al primo controllo al 15° giorno postoperatorio, 9 lembi (90%) sono sopravvissuti e hanno fornito una copertura resistente e stabile. Solo un paziente (10%) ha presentato una necrosi totale del lembo. In 2 pazienti (20%) si è formato un ematoma con danni parziali al lembo senza necrosi, ma al trentesimo giorno postoperatorio il lembo si è stabilizzato. Una necrosi marginale dovuta alla larghezza eccessiva del lembo è verificata in un paziente (10%), con una guarigione per seconda intenzione ed una necrosi superficiale del lembo si è osservata in un altro paziente (10%), pur mantenendo una copertura funzionale e raggiungendo la completa guarigione entro il trentesimo giorno post-intervento. Il tempo medio di guarigione è stato di 25±5 giorni.

Il punteggio DASH medio all’ultimo controllo è stato di 12,08 (range 0-58,3). Sette pazienti hanno ottenuto un punteggio tra 0-10, tre pazienti un punteggio tra 10-20, solo in un paziente si è assegnato un punteggio superiore a 20 punti. Nel 2020, la pandemia di COVID-19 ha causato ostacoli alle cure mediche postoperatorie dei pazienti sia a causa delle restrizioni alle attività quotidiane che per la paura del contagio (9). Ci si è avvantaggi della telemedicina che si è dimostrata uno strumento valido e significativamente adatto a semplificare la cura del paziente (10). Le possibili complicanze associate all’uso del PIAF sono in generale la necrosi dei tessuti, eventuali danni ai nervi, cicatrici, sanguinamento ed ematoma e guarigione ritardata per lo più influenzate da fattori quali età, condizioni generali e comorbidità (11). Tuttavia, la congestione venosa o la necrosi parziale del lembo solitamente possono essere gestite in modo conservativo e solo in pochi casi richiedono procedure chirurgiche secondarie (12).

È fondamentale fare riferimento a linee guida ufficiali, per evitare conseguenze medico-legali dovute ad accuse di malpratica o negligenza. Gli specialisti sanitari hanno l’onere di dimostrare l’adesione alle linee guida e alle raccomandazioni ufficiali, qualora si tratti di contenzioso a seguito di esiti avversi (14). In assenza di linee guida ministeriali, le buone pratiche di chirurgia plastica dovrebbero essere utilizzate come quadro di riferimento e guida. Per quanto riguarda i restanti risvolti medico-legali, l’utilizzo del PIAF presenta alcune controindicazioni, quali discordanze circolatorie nella zona donatrice o lesa dovute ad insufficiente perfusione con possibile evoluzione necrotica e necessità di asportazione di tessuto, lesioni del nervo radiale, alterazioni della sensibilità cutanea  delle aree donatrici e riceventi (15,16). Pertanto, sarà necessario valutare opportunamente vantaggi e svantaggi della procedura, nella consapevolezza che la perdita di sostanza di un arto superiore a seguito di trauma, malattia o amputazione può avere un impatto significativo sulla la qualità della vita dei pazienti. Infatti, la riparazione dei tessuti molli deve essere semplice, versatile e sicura (17).

Il PIAF dovrebbe essere considerato un’importante opzione ricostruttiva nella gestione dei difetti della mano e del polso per i chirurghi plastici e specialisti in chirurgia della mano (18). La funzionalità del PIAF dipende da diversi fattori, tra cui la sua lunghezza perché, se il lembo è troppo corto potrebbe non fornire la copertura e il sostegno necessari per ripristinare la funzionalità dell’arto; la sua posizione e la sua capacità di integrarsi con i tessuti circostanti. Il successo della ricostruzione dipende anche dalla riabilitazione post-operatoria. Si raccomanda di sensibilizzare i pazienti sull’adesione ad un programma riabilitativo appropriato e personalizzato per massimizzare la funzionalità del lembo. Si raccomanda l’utilizzo del PIAF da parte di un chirurgo altamente qualificato specializzato in chirurgia ricostruttiva e microchirurgia, per ridurre al minimo i rischi e ottenere il miglior risultato possibile (19).

Conclusioni

Per la sua localizzazione e struttura, il PIAF rappresenta uno dei lembi fascio cutanei più versatili nella chirurgia ricostruttiva dell’arto superiore e può essere utilizzato per ricostruire parti della mano, del polso o del gomito, consentendo di ripristinare la funzionalità dell’arto e migliorare la qualità della vita dei pazienti.

L’affidabilità del PIAF lo rende un valido strumento nella chirurgia ricostruttiva dell’arto superiore, evitando i rischi e gli inconvenienti di altri interventi. La tecnica di prelievo del lembo deve essere delicata e meticolosa a causa del piccolo calibro dell’arteria e dei suoi rami e deve essere eseguita da un chirurgo esperto in chirurgia ricostruttiva e microchirurgia per ridurre al minimo i rischi e ottenere i migliori risultati possibili. 

È importante che i pazienti siano adeguatamente informati sui rischi e sui benefici della procedura e sulle fasi del processo di guarigione. Il chirurgo deve essere sempre pronto a fornire chiarimenti e supporto durante le varie fasi del trattamento fino alla completa guarigione, senza trascurare il periodo riabilitativo. 

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