Ti ringraziamo per aver mostrato interesse verso il nostro progetto. Le finalità del Circuito in estrema sintesi sono l’indirizzamento di pazienti, aggiornamenti di settore, iniziative di marketing aggregato ed economie di scala. Il circuito non è invasivo rispetto all’autonomia gestionale della struttura.
Al fine di analizzare eventuali spazi di collaborazione, chiediamo innanzitutto la cortesia di fornirci le seguenti informazioni aggiuntive:
Come sei venuto a conoscenza di Top Physio Quality Network? *
Nome*
Cognome*
Email*
Cellulare*
Regione*
Provincia*--AgrigentoAlessandriaAnconaAostaArezzoAscoli PicenoAstiAvellinoBariBarletta-Andria-TraniBellunoBeneventoBergamoBiellaBolognaBolzanoBresciaBrindisiCagliariCaltanissettaCampobassoCarbonia-IglesiasCasertaCataniaCatanzaroChietiComoCosenzaCremonaCrotoneCuneoEnnaFermoFerraraFirenzeFoggiaForlì-CesenaFrosinoneGenovaGoriziaGrossetoImperiaIserniaLa SpeziaLAquilaLatinaLecceLeccoLivornoLodiLuccaMacerataMantovaMassa e CarraraMateraMedio CampidanoMessinaMilanoModenaMonza e BrianzaNapoliNovaraNuoroOgliastraOlbia-TempioOristanoPadovaPalermoParmaPaviaPerugiaPesaro e UrbinoPescaraPiacenzaPisaPistoiaPordenonePotenzaPratoRagusaRavennaReggio CalabriaReggio EmiliaRietiRiminiRomaRovigoSalernoSassariSavonaSienaSiracusaSondrioTarantoTeramoTerniTorninoTrapaniTrentoTrevisoTriesteUdineVareseVeneziaVerbano-Cusio-OssolaVercelliVeronaVibo ValentiaVicenzaViterbo
Comune*
Indirizzo completo della struttura comprensivo di civico*
Nome del centro*
Ragione sociale (se diversa da nome commerciale)
Sito web della struttura
Anno di apertura *
Tipologia dei servizi erogati*
Tipologia di autorizzazione sanitaria*--Presidio ambulatorialeStudio professionalePoliambulatorioPolispecialisticoCasa di cura
Quanti pazienti accedono quotidianamente in struttura per la fisioterapia (non tenendo conto della stagionalità)? *
Quanti pazienti in totale accedono quotidianamente in struttura (non tenendo conto della stagionalità)?*
Presenza convenzione SSN* --SINO
Presenza convenzioni assicurative* --SINO
Metri quadri struttura*
Presenza di una palestra riabilitativa attrezzata (cyclette, tapis roulant, attrezzi cardio, da forza, etc)* --SINO
Presenza di una palestra riabilitativa a corpo libero (sala vuota)* --SINO
Attrezzi presenti in palestra?*--SINO
Presenza di direzione sanitaria * --SINO
Presenza di un medico fisiatra * --SINO
Presenza di un medico ortopedico * --SINO
Presenza di altri medici specialistici? (elencare il numero dei medici per ciascuna specializzazione)
Numero di fisioterapisti iscritti all’albo *
Numero di operatori che operano nel centro non iscritti all’albo (scienze motorie, massoterapisti non rientranti negli elenchi speciali, osteopati, chiropratici, etc) * (specificare numero e tipo di profilo)
Costo medio di una seduta (ad esempio sommando una tecar + massaggio distrettuale, per circa un’ora in totale)? *
Sono erogati anche servizi di fisioterapia a domicilio? * --SINO
Sono presenti particolari specialità del centro (ad esempio specialità dei medici o i distretti ortopedici o le patologie trattate più frequentemente)?
Presenza Laser ad alta potenza e tipologia di sorgente.
Presenza Onda d’urto e tipologia --FocalizzataRadiale
Elenco elettromedicali
Presenza vasca idrokinesiterapica* --Interna alla strutturaConvenzione esterna alla strutturaNessuna vasca interna e privi di convenzioni esterne
Temperatura della vasca --33°/34°28°/29°
Nel caso di assenza di vasca e senza convenzioni esterne, sapreste consigliare qualche struttura in zona al paziente che vi chiedesse informazioni su dove effettuare riabilitazione in acqua?
È presente un parcheggio privato per i pazienti? Se si, di quanti posti?*
Che software gestionale viene utilizzato?*
Con la compilazione del presente modulo autorizzo, ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D.Lgs. n.196/2003 e successive modifiche ed integrazioni del D.Lgs 101/2018 (adeguamento al regolamento UE 2016/679 - GDPR), “Gruppo TPM Holding”, al trattamento dei dati personali forniti, per le finalità gestionali necessarie alla ricezione e lavorazione della suddetta richiesta.
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